21
世紀經(jīng)濟報道
“1
月
30
日,上海市城鎮居民大病醫療保險開(kāi)辦的第一天,我們就完成首筆賠付
7488
元。截至
3
月
4
日,累計賠付
206
件,賠付金額
82.51
萬(wàn)元,占上海市城鎮居民大病醫??傎r付的
50%
以上。
”
中國人壽上海分公司一人士透露。
在他看來(lái),盡管賠付額還不高,但這預示著(zhù)上海市相關(guān)部門(mén)向保險公司購買(mǎi)專(zhuān)業(yè)化大病醫保報銷(xiāo)服務(wù),邁出了實(shí)質(zhì)性一步。
據悉,即將在
3
月中下旬啟動(dòng)的上海新農合大病醫療保險,也將引入商業(yè)保險公司委托辦理的運營(yíng)模式。
2014
年底,上海市相關(guān)部門(mén)對此開(kāi)展一輪公開(kāi)招投標,中國人壽上海市分公司、平安養老險上海分公司獲得上海市城鎮居民與新農合大病醫保的委托辦理報銷(xiāo)業(yè)務(wù),中國人民財產(chǎn)保險上海分公司、中國太平洋人壽上海分公司則獲得上海市城鎮居民大病醫保的委托辦理報銷(xiāo)業(yè)務(wù)。
“
當時(shí)有
12
家保險公司獲得了參與招投標的資格。
”
一位知情人士透露,之所以選擇這四家保險公司,主要是看中它們在上海的營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)分布比較廣,服務(wù)較好。
目前,中國人壽上海分公司與平安養老上海分公司分別在全市設立
56
個(gè)大病醫保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。
知情人士指出,上海引入商業(yè)保險公司參與大病醫保管理,一方面是希望保險公司的專(zhuān)業(yè)管理能力,為居民提供便捷快速的賠付服務(wù),比如國壽上海分公司的平均結案日期為
3.7
個(gè)工作日,另一方面也是引入第三方機構參與醫療管理,降低過(guò)度醫療帶來(lái)的額外報銷(xiāo)支出。
此次上海城鎮居民與新農合大病醫保改革,與其他省市也有著(zhù)諸多不同。上海主要針對重癥尿毒癥透析、腎移植抗排異、惡性腫瘤與部分精神病等四類(lèi)常見(jiàn)大病,按自費部分的
50%
進(jìn)行報銷(xiāo)賠付同時(shí),還引入管理型醫療進(jìn)行控費。
一位保險公司人士透露,目前這項業(yè)務(wù)未必是創(chuàng )收項目,但眾多保險公司仍愿意參與其中,一是服務(wù)民生,二是通過(guò)了解這些大病的實(shí)際合理醫療費用開(kāi)支,為布局健康險業(yè)務(wù)做鋪墊。
管理型醫療
“
控費
”
可達約
5%
據上海相關(guān)部門(mén)測算,
2015
年,上海城鎮居民基本醫療保險的參保人群預計為
260.7
萬(wàn)人。但是,要為他們引入商業(yè)保險公司提供大病醫保報銷(xiāo)服務(wù),首先得突破政策限制。
在
2012
年國家發(fā)改委等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》后,上海保監局與上海市相關(guān)部門(mén)進(jìn)行多次溝通協(xié)商,先后出臺《上海市城鄉居民大病保險試行辦法》、《關(guān)于實(shí)施上海市城鎮居民大病保險有關(guān)事項的通知》等政策措施,明確采取公開(kāi)招投標的方式,向保險公司購買(mǎi)專(zhuān)業(yè)化的大病醫保報銷(xiāo)服務(wù)。
經(jīng)過(guò)公開(kāi)招投標,最終上述四家商業(yè)保險公司脫穎而出。
有業(yè)內人士指出,政府相關(guān)部門(mén)此舉的主要意圖,是借助保險公司專(zhuān)業(yè)化理賠管理服務(wù),大幅節省大病醫保的報銷(xiāo)開(kāi)支。
上述知情人士透露,上海兩項大病醫??此漆槍λ念?lèi)大病給予報銷(xiāo),降低了賠付范圍,但其實(shí)這四類(lèi)疾病發(fā)病率較高,今年
9
月大學(xué)生患有的血友病、再生障礙性貧血病癥也將納入城鎮居民大病保險報銷(xiāo)范疇。
此外,上海對這兩項大病醫保報銷(xiāo)采取額度上不封頂的賠付制度,甚至規定新農合參保人員在經(jīng)過(guò)大病醫保報銷(xiāo)后,當年自負額度仍超過(guò)
1
萬(wàn)元的,還對超出部分再給予
70%
補償,但這項報銷(xiāo)費用封頂額設定為
8
萬(wàn)元。
由于保障范圍及保額不低,因此上海大病醫保的賠付壓力較大,而真正為其起到控費作用的,是本次醫保改革所引入的
“
管理型醫療
”
。
對城鎮居民而言,管理型醫療主要采用社區定向轉診制度,即參保人員與社區衛生服務(wù)中心(或社區家庭醫生)建立簽約服務(wù)關(guān)系,若參保人員因需要轉診,需在社區衛生服務(wù)中心辦理相關(guān)手續后,才能到二、三級定點(diǎn)醫療機構就醫。這種做法的好處,是緩解大型醫院醫療資源緊張同時(shí),讓病人能通過(guò)預診了解自己所需的治療流程,避免不必要的過(guò)度醫療開(kāi)支。
對新農合居民,管理型醫療則體現在第三方機構告知制度的建立,即由保險公司告知病人家屬相關(guān)疾病的標準化治療模式、可能的并發(fā)癥,以及預估醫療費用等,使家屬了解病情同時(shí),知道相關(guān)的合理醫療支出費用,避免不合理的額外醫療支出。
“
事實(shí)上,保險公司作為理賠機構,自身也希望通過(guò)這種模式掌握合理的大病醫療開(kāi)支,降低自身的不合理支出,間接為大病醫保實(shí)現了控費目標。
”
一家保險公司人士指出。有保險公司根據以往商業(yè)醫療險賠付狀況精算模型,預估至少能幫大病醫保實(shí)現約
5%
的控費。