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慢性腎病不想發(fā)展成尿毒癥，5個(gè)指標把控好，3個(gè)癥狀得警惕！

醫語(yǔ)暖心

發(fā)布于 2025-09-12 16:19 1398次瀏覽

關(guān)鍵詞：尿毒癥

隨著(zhù)老齡化的進(jìn)程加快，無(wú)論是以財政為支撐還是以社會(huì )保險模式發(fā)展，各國醫保普遍面臨基金可持續性的困境。但是，醫保改革是牽一發(fā)而動(dòng)全身，由于勢必觸動(dòng)醫療全行業(yè)的利益，醫保支付制度改革一直是世界各國制度改革的難點(diǎn)。不過(guò)，在財政巨大的壓力下，世界主要經(jīng)濟體都獲得了明顯的進(jìn)展，其中尤其以藥耗價(jià)格改革獲得最明顯的推進(jìn)。

由于醫療服務(wù)的價(jià)格都是固定的，對醫療服務(wù)的改革主要集中在控制不合理診療行為，這主要依靠總額預算制度和DRG。由于醫保的總收入增速是固定的，而醫療開(kāi)支的增速常年維持在通脹率的數倍。在壓力之下，醫保分別對醫療機構和具體每次住院都設定總額來(lái)進(jìn)行控制，這就是總額預算和DRG?？傤~預算能幫助醫保量入為出，但往往會(huì )導致醫院在額度不夠的時(shí)候推諉病人，因此，需要精細化管理工具來(lái)配套，面向住院的DRG就是能夠在微觀(guān)上降低總額帶來(lái)的副作用的重要工具。另外，在門(mén)診領(lǐng)域除了采用點(diǎn)數法，對門(mén)診的不同專(zhuān)科和照護等都單獨設定總額，對部分資源消耗較高的單病種也需要單獨設置總額來(lái)控制費用增長(cháng)。最后，分級診療也是對總額預算的有效補充，但這仍需要一定的人才基礎和精細化管理能力。

但是，對醫療服務(wù)的控費只是提高了透明度和降低了增速，并不能直接快速降低整體醫療費用。而對藥耗等產(chǎn)品的調整可以達到更為立竿見(jiàn)影的效果，隨著(zhù)藥價(jià)快速上漲，尤其是新特藥的昂貴價(jià)格引發(fā)了市場(chǎng)關(guān)注。從醫保改革的實(shí)際進(jìn)展來(lái)看，對藥價(jià)的調整又反過(guò)來(lái)促進(jìn)了醫療服務(wù)的改革，最終起到了全面抑制藥價(jià)的作用。

與美國市場(chǎng)自由設定藥價(jià)不同，醫保為主的國家和地區普遍直接對藥品設定價(jià)格。從藥價(jià)調整來(lái)看，醫保對仿制藥直接設定價(jià)格，對在專(zhuān)利期內的高價(jià)藥直接進(jìn)行藥價(jià)談判。但在仿制藥價(jià)格制定的規則上，與西方主要發(fā)達國家主要通過(guò)參考定價(jià)的方式來(lái)確定價(jià)格不同，東亞地區主要經(jīng)濟體的醫保主要通過(guò)參考定價(jià)加上藥價(jià)監測來(lái)進(jìn)行價(jià)格改革，這對中國市場(chǎng)更具參考價(jià)值。

通過(guò)分析日本和中國臺灣市場(chǎng)可以看出，藥價(jià)監測是調整的主要依據。由于醫療機構和藥店的采購價(jià)格與醫保支付價(jià)存在明顯的差異，根據每年獲得的藥價(jià)監測結果反映出來(lái)的藥價(jià)差來(lái)確定調整幅度，主要目標是消滅藥價(jià)差。雖然每年的總調整幅度并不大，在8-10%之間，但很多藥的降價(jià)幅度事實(shí)上是遠超這個(gè)比例的，特別是在調整剛啟動(dòng)的頭幾年。比如，臺灣在2015年的藥價(jià)調整中，最高產(chǎn)品降幅高達88%，35%的藥品降幅在10-30%之間。

雖然每年都調整幅度相對有限，但經(jīng)過(guò)近10年的調整之后，很多藥品的價(jià)格的總降幅都很大。當然，對于部分價(jià)格較低的臨床必備的藥品，藥價(jià)會(huì )出現調升以保證藥品的可持續性。另外，如果同成分、同劑量、同劑型的藥品價(jià)格出現波動(dòng)，其他藥品價(jià)格也會(huì )出現調整，這也會(huì )帶動(dòng)一部分藥價(jià)出現上調。

對于新特藥，雖然以一攬子國際參考定價(jià)為基準，而且對符合條件的還有加成，但仍需經(jīng)過(guò)價(jià)格談判，主要是在合理測算價(jià)格和銷(xiāo)量之間的關(guān)系。一旦昂貴藥的銷(xiāo)量大幅超出之前的測算，政策將允許醫保與藥企重新談判價(jià)格。比如日本明確規定，對于年銷(xiāo)售額超過(guò)1500億日元且實(shí)際年銷(xiāo)售額為預測年銷(xiāo)售額的1.3倍或以上的藥品在當年可進(jìn)行再次談判，藥價(jià)最大降幅可為50%。

隨著(zhù)可持續性壓力的增大，醫保調整的頻率也會(huì )加快。比如日本是在單數年進(jìn)行藥價(jià)監測并在雙數年進(jìn)行藥價(jià)調整，但自從2021年開(kāi)始，藥價(jià)調整改為每年都進(jìn)行，這對藥企的壓力進(jìn)一步增大。而且，隨著(zhù)藥價(jià)調整的持續進(jìn)行，處方藥的總市場(chǎng)規?；静辉僭鲩L(cháng)。

隨著(zhù)處方藥價(jià)格的持續下降，特別是日本的仿制藥替代策略推動(dòng)了處方藥市場(chǎng)規模的縮小，自從2016年之后，日本處方藥的市場(chǎng)規模一直徘徊不前。處方藥市場(chǎng)規模在2015年達到頂峰，規模為7.87萬(wàn)億日元，進(jìn)入2016年，規模下降為7.5萬(wàn)億日元，2017年雖有所抬升為7.71萬(wàn)億日元，但2018年再次下降為7.47萬(wàn)億日元，到2019年又上揚為7.75萬(wàn)億日元，但始終沒(méi)有超過(guò)2015年。

與處方藥整體市場(chǎng)規模出現停滯不同，處方的張數始終在上升，從2015年的8.24億張上升為2019年的8.43億張。這也導致平均單張處方的價(jià)格始終徘徊在9000日元左右，再也沒(méi)能突破2015年9560日元/張的頂峰。2019年雖然有所回升，也只到9191日元/張。

除了對藥價(jià)進(jìn)行直接干預，以醫保為主體的國家也對醫療服務(wù)中的處方和配藥環(huán)節進(jìn)行限制，這主要分為兩個(gè)方面：第一是對醫療機構和藥店的考核，第二是提高病人的自負比例和支出。

一般來(lái)說(shuō)，如果醫藥分離已經(jīng)完成的國家或地區，對藥價(jià)的間接調整主要集中在對藥店的考核。比如，日本主要通過(guò)考核仿制藥替代率來(lái)決定藥店能獲得多少配藥費。2020年4月起，仿制藥替代率75%以上的配藥費從18點(diǎn)（約為10日元/點(diǎn)）下降為15點(diǎn)，80%以上的持平為22點(diǎn)，而85%以上的則從26點(diǎn)上升為28點(diǎn)。同時(shí)，對仿制藥替代率為40%以下的藥店進(jìn)行處罰，每單倒扣2個(gè)點(diǎn)，這一政策舉措較原先的20%以下有很大的提升。

而從臺灣地區來(lái)看，由于醫藥分離率不高，主要在醫院之間進(jìn)行調整。臺灣地區從2015年9月開(kāi)始分階段實(shí)行“門(mén)診特定藥品重復用藥費用管理方案”，2019年開(kāi)始擴展到用藥7天以上全部藥品。同時(shí)健保醫療信息云端查詢(xún)系統和跨院重復開(kāi)立醫囑主動(dòng)提示功能(API)也擴大到門(mén)診全部藥品。通過(guò)一個(gè)方案和兩套系統，臺灣地區的重復用藥率獲得了有效控制。根據健保公布的2018年第一季度的數據，重復用藥人數大約18萬(wàn)人，重復藥費大約7000萬(wàn)點(diǎn)（約0.9新臺幣/點(diǎn)）。

而從提高病人的支出角度來(lái)控制藥品支出來(lái)看，醫保支付價(jià)是普遍采取的方法?；颊呷绻枰褂迷兴幓蚋嘿F的藥品，在醫保支付價(jià)之上的費用就自負。由于大部分患者的經(jīng)濟能力有限，這樣的政策將推動(dòng)藥企不得不下調藥價(jià)，從而也能達到持續階梯式降價(jià)的模式。不過(guò)，德國的FRP還設置了處方費，只要購買(mǎi)的藥品超出或等于醫保支付價(jià)，患者必須支付5-10歐元的處方費，這是從患者端激勵使用更低價(jià)格的仿制藥。

從總體來(lái)看，醫保支付改革分別從服務(wù)端和產(chǎn)品端進(jìn)行管控，一般是遵循先易后難的模式，從產(chǎn)品端入手見(jiàn)效更快，但不對服務(wù)端進(jìn)行全面改革，只降藥耗價(jià)格無(wú)法維系和推進(jìn)改革。通過(guò)對醫療機構的持續改革，尤其是借助多款精細化管理工具，醫保成功將藥價(jià)改革導入到院內并有效制約醫療機構對政策的規避，最終推動(dòng)了醫療市場(chǎng)的透明化和可持續性。

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