冠狀動(dòng)脈最怕什么？不是饅頭肉類(lèi)，而是這8樣東西
關(guān)鍵詞：
21
世紀經(jīng)濟報道
2015
年
01
月
29
日
以浙江杭州、廣東湛江、四川成都為代表的地區，悄然開(kāi)展了一場(chǎng)以信息化為手段、全方位、實(shí)時(shí)監控參保者醫療保險使用情況的
“
智能監管平臺
”
的改革實(shí)踐。
各地醫保局對診療單據的
“
智能
”
審核，并不僅僅是監管的信息化，其蘊含更高的醫保管理指向，即醫療保險治理體系建設。正因此，這一探索被人社部賦予承擔醫保撬動(dòng)醫改支點(diǎn)作用的期待。
提高醫?；鸬谋O管能力、發(fā)揮醫保推動(dòng)醫改的杠桿作用的地方探索者中，又增加了一個(gè)實(shí)踐者。
“
參保規模不斷擴大、定點(diǎn)醫療機構數量快速增加，享受待遇人數迅猛增長(cháng)，醫療保險保障能力和服務(wù)水平不斷提升。但與此同時(shí)，也給醫保經(jīng)辦管理帶來(lái)了極大挑戰。
”
日前，在由清華大學(xué)醫院管理研究院、成都市醫療保險研究會(huì )主辦的
“
醫療保險治理評估暨醫療費用智能審核專(zhuān)題研討會(huì )
”
上，成都市醫保局副局長(cháng)李家喻提出了一個(gè)在場(chǎng)近
50
位各地醫保部門(mén)代表們共同面臨的命題。
即各地醫保經(jīng)辦服務(wù)嚴重超負荷運轉，服務(wù)供給能力嚴重不足，監管可及性差，定點(diǎn)醫療機構過(guò)度診療行為普遍存在、套取騙取醫?；鸢讣r(shí)有發(fā)生，醫療保險基金安全面臨較大風(fēng)險。
對此，以浙江杭州、廣東湛江、四川成都為代表的地區，悄然開(kāi)展了一場(chǎng)以信息化為手段、全方位、實(shí)時(shí)監控參保者醫療保險使用情況的
“
智能監管平臺
”
的改革實(shí)踐。
2013
年
7
月，成都市醫保局與廣州中公網(wǎng)醫療信息技術(shù)有限公司
（簡(jiǎn)稱(chēng)廣州中公網(wǎng)公司
)
合作開(kāi)發(fā)智能審核信息系統。經(jīng)過(guò)半年的準備，于
2014
年
1
月
1
日起，分批啟用審核規則，分步推進(jìn)定點(diǎn)醫療機構按項目付費的住院醫療費用智能輔助審核。
具體做法是，將住院醫療費支付標準、藥品說(shuō)明書(shū)、
“
三目
”
（即三大目錄，藥品目錄、診療目錄和耗材目錄
)
限定癥、人社、衛生行政主管部門(mén)有關(guān)規章制度、藥品應用時(shí)限等制成規范化程序，將醫療費納入智能審核系統，對不符合限定條件的費用明細，系統予以自動(dòng)拒付，對可疑費用明細做標識，提示審核人員做重點(diǎn)審核。
“2014
年
1
月至今，經(jīng)智能輔助審核信息系統處理的醫療費用明細數據累計
5
億多條，并逐一進(jìn)行處理，有力打擊和震懾了違規行為。
”
李家喻對
21
世紀經(jīng)濟報道記者也強調，智能監管系統不是單純?yōu)榱诉`規扣款，而是為了規范醫院的診療行為。
另一組數據也佐證了這種預期效果，即成都醫保對定點(diǎn)醫療機構醫療費審核的扣款率，
2013
年是
1.5%
，從
2014
年
1
月到現在，下降到
0.5%
。
顯然，和杭州、湛江一樣，成都醫保實(shí)施的基金智能監管平臺，目標也指向重構醫保對醫療費用審核監管的全新模式，最終達到遏制
“
過(guò)度診療
”
行為、控制醫療費用不合理上漲，規范診療行為目的，并為將來(lái)醫保談判購買(mǎi)性?xún)r(jià)比高的醫療服務(wù)奠定技術(shù)和提供數據支撐。
而各地醫保局對診療單據的
“
智能
”
審核，并不僅僅是監管的信息化，其蘊含更高的醫保管理指向，即醫療保險治理體系建設。正因此，這一探索被人社部賦予承擔醫保撬動(dòng)醫改支點(diǎn)作用的期待。
2014
年
9
月，人社部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫療保險醫療服務(wù)監管的意見(jiàn)》中，強調用
“
優(yōu)化信息化監控手段，建立醫療保險費用監控預警和數據分析平臺。
”
等措施來(lái)提高監管能力。
據悉，該成都醫?；鸨O管模式已受到四川省相關(guān)政府決策層面認可，有望在全省推廣。
成都醫保
探路新型監管模式
篩查醫療服務(wù)違規行為的規則，是開(kāi)展醫療服務(wù)監控工作的核心。因此，科學(xué)設置規則是智能審核的關(guān)鍵部分。
對此，成都醫保審核規則設定了
26
個(gè)大類(lèi)規則，其中包括
16
大類(lèi)報銷(xiāo)規則，
6
大類(lèi)臨床規則、
4
大類(lèi)統計規則。而這些審核規則，都是依據現行相關(guān)醫保報銷(xiāo)和醫藥規定制定的，即包括醫保政策、物價(jià)收費政策、國家藥典、衛生部們相關(guān)規定、臨床診療常規規范等。
在這
26
大類(lèi)規則下，成都醫保審核中配置了
12
萬(wàn)條審核目錄。
“
把政策轉化為數字化規則，這點(diǎn)是比較難的，比如
”
重癥
“
，只能用列舉法。
”
李家喻對
21
世紀經(jīng)濟報道記者表示，成都醫保在制定這套審核辦法時(shí)，組織第三方醫學(xué)專(zhuān)家組開(kāi)展審核規則的評審，對試用的
26
大類(lèi)審核規則逐一經(jīng)專(zhuān)家評審后正式啟用，
“
保證規則的科學(xué)性、權威性
”
。
按照這些規則庫織就的
“
大網(wǎng)
”
，使得違規用藥、診療行為無(wú)所遁形。
上述論壇上，李家喻表示，截至目前，成都市醫保經(jīng)辦機構核查定點(diǎn)醫院
4495
家，責令整改
1439
家，中止服務(wù)協(xié)議
130
家次，取消定點(diǎn)資格
2
家，追回違規費用
1800
余萬(wàn)元等。
“
運行一年多來(lái)，違規、過(guò)度醫療等不規范醫保服務(wù)行為得到有效遏制，醫療費用支出不合理增長(cháng)得到有效控制。
”
李家喻稱(chēng)，當然，最大的作用還在于，醫療機構還普遍將審核、監控發(fā)現的疑點(diǎn)數據用于質(zhì)量?jì)瓤睾涂?jì)效考核，提升醫院的精細化管理水平。
對此，由西南財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院專(zhuān)家組成的調研評估組，在《基本醫療保險費用智能輔助審核效果評估》報告
（以下簡(jiǎn)稱(chēng)
“
評估報告
”)
中，也給出了分析判斷。
《評估報告》指出，成都市
年城鎮職工聯(lián)網(wǎng)結算的住院總費用逐年上升，城鄉居民聯(lián)網(wǎng)結算的住院費用同樣有遞增趨勢。但在
2014
年
4
月份以后，城鎮職工基本醫療保險以及城鎮居民基本醫療保險住院費用出現了小幅波動(dòng)，沒(méi)有繼續像往年一樣大幅度上升。
“
這表明了智能輔助審核系統的引入對控制醫療費用的增長(cháng)起到了一定的作用。
”
《評估報告》稱(chēng)。
在
2011
年至
2013
年間藥品報銷(xiāo)比有著(zhù)明顯的上升趨勢，特別是
2011
年與
2012
年間，兩年間共增加了
2
個(gè)百分點(diǎn)，
2013
年上半年波動(dòng)較大，下半年趨于平穩，
2014
年以后存在明顯的下降趨勢。
上述研討會(huì )上，李家喻也給出一組對比數據：成都市城鎮職工基本醫療保險參保人員住院人次同比增速從
2012
年的
26.9%
降至
2014
年的
5.0%;
住院費用同比增速從
2012
年的
33.5%
降至
2014
年的
10.6%;
基金支付額度同比增速從
2012
年的
34.1%
降至
2014
年的
8.1%
。
“
可見(jiàn)在
2014
年智能輔助審核系統的引進(jìn)，對減少符合報銷(xiāo)情況的藥品費用、治療費用、檢查費用都是有積極意義的，這與醫務(wù)人員規范自己行醫行為有著(zhù)必然的聯(lián)系。
”
《評估報告》稱(chēng)。
醫保支付壓力倒逼改革
和其他地方醫保的主動(dòng)探索一樣，成都醫保試圖構建全新的監管系統，動(dòng)力來(lái)自于醫保不斷
“
擴面
”
、醫療費用不斷上升后的監管壓力。
“
目前，真正累積結余醫?；鸺s有
3000
億元，按照
2012
年月均支出
462
億元計算，僅夠支出
6
個(gè)月，結余水平還在下降。
”
清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授、我國研究醫保制度的資深專(zhuān)家楊燕綏表示，欲求醫?；鹬虚L(cháng)期收支平衡，亟待建立抑制醫患道德風(fēng)險的治理機制。醫保機構應從
“
出納
”
升為
“
會(huì )計
”
，提高對醫療服務(wù)的監控能力。
而據李家喻介紹，成都市醫保管理的各類(lèi)參保人數
2014
年較
2009
年增幅為
140.41%
其中，基本醫療保險參保人數從
2009
年的
998.35
萬(wàn)人增至目前
1266.34
萬(wàn)人，增幅
26.84%
。定點(diǎn)醫療機構數量
2014
年較
2009
年增幅為
86.97%
，數量位居全國副省級城市第一。
伴隨著(zhù)參保人數和定點(diǎn)醫療機構的增加，成都市城鄉醫?；鸬闹С雒媾R著(zhù)壓力。李家喻提供的數據顯示，成都市基本醫療保險參保者住院人次
2014
年較
2009
年增幅為
250.25%
，基本醫療保險統籌基金支付
2014
年較
2009
年增幅為
238.77%
。
而與發(fā)展增速相比的是，醫保的監管和服務(wù)能力卻存在不匹配問(wèn)題。首先就是人力資源短缺。
“
成都市保經(jīng)辦機構編制內人數持續在
550
人左右，人均服務(wù)參保人數到
2014
年上半年已達
6
萬(wàn)余人，增加了
2.4
倍，遠高于人社部人均服務(wù)
1
萬(wàn)人標準。
”
李家喻稱(chēng)。
單從審核醫療機構費用單據來(lái)看，醫保經(jīng)辦機構就面臨著(zhù)巨大挑戰。即平均每位審核人員需要審核的單據數量逐年增加，例如成都市
2011
年人均需要審核
6708
份住院費用單據，而至
2013
年人均需要審核
8654
份住院費用單據。顯然，這樣審核量單靠現有醫保編制人員是無(wú)法完成的。
隨后，成都將逐單審核方式改為抽樣審核方式。抽樣審核方式是指采取相同、不同或隨機生成抽審比例
（即
10%)
對醫院申報撥付的清單進(jìn)行審核的方法。但抽審存在不公平、不公正的可能。而
“
在智能輔助審核下，審核一份醫療費用單據，平均用時(shí)
0.37
秒，大大的節省了審核時(shí)間。
”
上述《評估報告》稱(chēng)。
事實(shí)上，智能審核為抓手的新型監管手段，不僅提高了醫保監管效率，也帶來(lái)政府公信力的提升。而這一點(diǎn)對成都醫保經(jīng)辦者們而言，是更為重要的效果。
“
醫療機構撥付醫?；?，目前已實(shí)現月清月結。
”
李家喻表示，通過(guò)智能審核初審完畢后，將不涉及違規和可疑可申訴部分的醫保金額立即撥付，對可疑可申訴部分的醫保金額根據申訴結果撥付。
而在人工審核的時(shí)候，不定期的報送單據，拖延了內勤人員抽取單據的時(shí)間，從而拖慢了醫保局審核的工作，進(jìn)而延遲了醫保局撥付醫?；鸬臅r(shí)間。
“
抽審、舉證、復核等等，一個(gè)周期下來(lái)將近
40
天。
”
李家喻稱(chēng)，現在可以做到不涉及違規的單據可以立即撥付。
為充分發(fā)揮智能審核監管作用，提升醫保監管和風(fēng)險防控能力，成都市同步開(kāi)發(fā)建設了在線(xiàn)監控和廉政風(fēng)險防控等延伸功能，試圖把
“
智能監管
”
的效力挖掘到極致。
其中，在線(xiàn)監控系統建設了涵蓋規則設置和運行計劃管理、疑點(diǎn)篩查與分析、核查任務(wù)流程管理、經(jīng)辦單元和醫院運行指標預警分析、基金收支監控與預測、稽核過(guò)程追蹤、統計報表等
58
個(gè)模塊的監控功能，包括
41
項監控規則和
19
項分析規則。
該業(yè)務(wù)監督平臺供局領(lǐng)導、上級監督部門(mén)、各業(yè)務(wù)處室分管領(lǐng)導、內審稽核及相關(guān)授權人員使用，實(shí)現事后監督。
而廉政風(fēng)險防控功能是指，該系統中確定了
5
個(gè)經(jīng)辦提示和
9
個(gè)簽批權風(fēng)險點(diǎn)，增加了審核崗位人員回避和機密稽核任務(wù)密碼信封管理等功能。
“
有效鏟除了審核稽核環(huán)節可能出現的滋生腐敗的土壤。
”
李家喻稱(chēng)。
從監管到治理還有多遠
?
醫保對診療單據的
“
智能
”
審核，并不僅僅是監管的信息化，其蘊含更高的醫保能力指向：科學(xué)決策政策調整及建立談判機制。
“
下一步對積累起來(lái)的大數據進(jìn)行挖掘，用于支持醫保政策調整和醫保支付制度改革。
”
李家喻對
21
世紀經(jīng)濟報道記者表示并分析，醫保政策調整方面比如醫?；I資標準的調整，怎樣在支出合理合規的情況下，調整籌資水平，智能審核積累下來(lái)的海量醫療診療數據，可以為這樣的決策做基礎支撐。
而醫療保險談判是以醫保付費方式和標準為核心內容，而付費方式的改變、支付標準的確定和調整，需要大量醫療服務(wù)利用和費用支付的經(jīng)驗、數據的精細統計分析作為支撐。在未實(shí)施智能審核之前，醫保顯然是不具備醫療服務(wù)經(jīng)驗積累、數據精細統計等專(zhuān)業(yè)化監管能力。
“
依托醫保服務(wù)過(guò)程中的海量數據，提高醫保大數據運用分析能力。
”
李家喻表示，下一步成都醫保將考慮利用大數據支持醫療服務(wù)和藥品價(jià)格談判、深化支付方式改革、促進(jìn)分級診療和醫保服務(wù)資源合理配置。
盡管是以信息化為抓手，但對成都醫保決策者而言，依托智能輔助審核及延伸功能建設，促進(jìn)了醫保由單向管理向共同治理的轉變，才是其真正的目標。
“
我國醫療保險進(jìn)入強監督建機制的治理階段。
”
楊燕綏稱(chēng)，醫保治理即指醫療保險利益相關(guān)人長(cháng)期合作與共贏(yíng)的過(guò)程。實(shí)現這個(gè)治理過(guò)程，需要一個(gè)標準的、規范的、信息化的操作與監督系統，打造多方合作的工作平臺和運行機制。
2014
年人社部關(guān)于《進(jìn)一步加強基本醫療保險醫療服務(wù)監管的意見(jiàn)》提出，將監管對象延伸到醫務(wù)人員。對此，楊燕綏分析，這需要改變長(cháng)期以來(lái)醫保在醫院門(mén)外實(shí)施
“
總額控制、事后監督
”
的行政管理模式，借鑒蘇杭、成都新型監管模式經(jīng)驗，學(xué)會(huì )與醫生對話(huà)，進(jìn)入
“
平等協(xié)商、總額預算、事前指導、獎優(yōu)罰劣、實(shí)現共贏(yíng)
”
的治理階段。
而對于引入信息化手段建立全程智能審核系統的作用，楊燕綏的判斷是，
“
用現有法律法規和政策標準指導、約束和了解醫生處方行為過(guò)程，做到事前提示、事中監控和預警、事后懲罰與改善，徹底走出醫保和醫生信息不對稱(chēng)和類(lèi)似行政監督手段的困境。
”
“
無(wú)論醫生在公立機構或私立機構，在大機構或社區小機構，在本地機構或外地機構，只要用醫?；鸬腻X(qián)，必須進(jìn)入智能審核系統，醫保人可以用第一手信息和數據與醫院和醫生對話(huà)。
”
楊燕綏對
21
世紀經(jīng)濟報道記者表示，醫保的監管能力與治理機制中的很多問(wèn)題，都能通過(guò)智能審核杠桿撬動(dòng)起來(lái)，找到解決之道。
對此，成都醫保也將在更大寬度上開(kāi)展醫保治理機制的探索。
“
我們將開(kāi)發(fā)建設醫保個(gè)人權益維護和社會(huì )監督信息化功能，探索維護參保人員個(gè)人權益和發(fā)揮社會(huì )監督的新方式、新途徑。
”
李家喻稱(chēng)，比如可以嘗試對醫療機構的藥品價(jià)格，醫療費用等信息進(jìn)行公開(kāi)披露。