中醫藥分型治療骨髓增生異常綜合征
骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一組以難治性血細胞質(zhì)、量異常和高風(fēng)險發(fā)展為急性白血病為特征的惡性克隆性造血干細胞疾病，其具有高度異質(zhì)性，1982年FAB協(xié)作組將其分為5型，2001年WHO對MDS的FAB分型進(jìn)行修正，將其分為8個(gè)亞型，不同亞型MDS具有不同的特點(diǎn)和預后，1997年國際MDS危險分析專(zhuān)題研習會(huì )提出MDS預后積分系統（IPSS），將MDS分為低危組、中危-1組、中危-2組和高危組，經(jīng)驗證明，IPSS積分能滿(mǎn)意地反映MDS患者的生存期和轉為白血病的危險，這一積分和危險劃分系統已為國際上普遍認同和采用，實(shí)際上成為一個(gè)最能反映MDS患者臨床預后的分型系統，對于指導MDS患者的治療極有幫助[1]。目前國內外對本病的發(fā)病機制尚不十分清楚，國內治療本病給予誘導分化劑、化療、免疫抑制劑、雄激素及支持療法等，但療效不理想，個(gè)體差異性較大，且具有較多毒副反應。中醫藥治療MDS具有良好臨床療效，且在改善癥狀，提高生存質(zhì)量，減少治療毒副反應方面具有明顯優(yōu)勢。根據臨床表現，MDS屬于中醫學(xué)“虛勞”、“血證”、“積聚”、“急勞”等范疇，中醫學(xué)認為MDS的發(fā)病原因是由于人體正氣虛弱，受到邪毒的侵襲，內外因相互作用而發(fā)病，患者先天稟賦不足，或七情內傷，飲食不節，勞役過(guò)度，損傷肝脾腎及精髓，使陰陽(yáng)氣血、臟腑功能失調，正氣內虛，復感六淫外邪或瘟毒而致病，因虛致病，因病致虛，虛實(shí)錯雜。由于MDS的異質(zhì)性及臨床表現多態(tài)性，我們根據IPSS分型，運用中醫藥分型辨治MDS，臨床取效明顯，現介紹如下。江蘇省中醫院血液科李峻
1.低危型MDS(IPS低危型/中危型-1型):該型多見(jiàn)于MDSRA、RARS、RCMD、RCMD-RS、5q-綜合征型，中位生存時(shí)間為3~5年，急性白血病轉換時(shí)間長(cháng)。該型MDS屬于中醫虛勞、血證等范疇，病位為腎臟和脾臟，張氏醫通云:人虛，非氣即血，五臟六腑不能外行，血源關(guān)心腎臟，氣源關(guān)心脾臟，強調脾腎損失在虛勞發(fā)病中的重要性。血的生成有賴(lài)于五臟的功能協(xié)調，其中與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切。脾是后天的書(shū)，氣血生化的源頭腎是先天的書(shū)，主骨生髓，主藏精，精血同源。脾腎的強弱決定了正氣的盛衰，脾腎之間的功能協(xié)調對生精化血發(fā)揮著(zhù)重要作用，脾胃健康，血氣生化有源的腎精充，髓養活，造血功能正常。先天才不足，后天內傷，脾腎損失多，臨床多見(jiàn)神疲勞、頭暈心悸、腰酸、臉色無(wú)華等癥狀。臨床上這類(lèi)患者又可分為脾腎陽(yáng)虛、脾腎陰虛、脾腎陰陽(yáng)兩虛三型，脾腎陽(yáng)虛患者常見(jiàn)腰膝酸冷，大便溏薄，神疲乏力，畏寒肢涼，面色蒼白，舌淡胖，苔薄白或白膩，脈沉細弱，臨證常用右歸丸、金匱腎氣丸、四君子湯等方劑健脾溫腎，常用中藥如仙靈脾、菟絲子、補骨脂、黨參、黃芪、杜仲、桑寄生、淮牛膝、干姜之類(lèi)；脾腎陰虛者常見(jiàn)口干欲飲，大便干結，潮熱盜汗，面色潮紅，舌偏紅質(zhì)干，苔少，脈細數，臨證常用左歸丸、大補元煎、杞菊地黃丸、增液湯等健脾滋腎，常用藥物有女貞子、熟地、山萸肉、制首烏、炙鱉甲、淮山藥、太子參、生地、麥冬等；脾腎陰陽(yáng)兩虛者，以上兩類(lèi)癥狀可兼而有之，臨證用藥可根據陰虛陽(yáng)虛側重不同而適當選用。臨證時(shí)不能忽視陽(yáng)中求陰、陰中求陽(yáng)，即在滋陰為主方藥中加入少量溫陽(yáng)之品，溫陽(yáng)為主方藥中加入少量滋陰藥，以獲“陰得陽(yáng)升，而源泉不竭”，“陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮”之效?，F代研究證明，補腎中藥可以刺激骨髓造血,誘導造血細胞分化，并可提高機體免疫功能和應激能力，益氣健脾藥也有調節免疫功能的作用。邪毒是MDS的重要致病因素，包括能對機體產(chǎn)生毒害作用的各種致病物質(zhì)，如六淫、疫毒、藥毒等，這些邪毒能否致病，在相當程度上還取決于機體正氣的強弱, 尤其是脾腎兩臟的功能狀態(tài)。正氣存在，邪惡不能干，邪惡聚集，其氣虛。低危型MDS，正氣雖虛，尚能與邪毒抗爭，邪毒始張，虛損不甚，治療時(shí)應加入少量清熱解毒之品，如白花蛇舌草、半枝蓮、車(chē)前子、炒黃柏等，應用時(shí)，藥味較少且劑量不宜過(guò)重，旨在清解邪毒而不傷正氣。我們于臨證時(shí)常結合刺激骨髓造血西藥如雄激素或免疫抑制劑環(huán)孢素等，中西醫結合治療低危型MDS，取得良好效果。
2.高危型MDS（IPSS中危-2/高危型）：此型多見(jiàn)于MDS的RAEB型，因原始細胞比例較高，轉化急性白血病較快，生存時(shí)間短，治療難度大，目前仍是國內外醫學(xué)界的難題。高危型MDS屬于中醫學(xué)“虛勞”、“血證”、“積聚”、“急勞”等范疇，此期患者正氣漸衰，邪毒日進(jìn)，暗耗陰血，可見(jiàn)日益加重的貧血等證；毒蘊日久，病情逐漸發(fā)展，邪毒與瘀血交織互結發(fā)為積塊，邪毒侵及骨絡(luò )則為骨痛，毒熱上擾神明，則躁動(dòng)神昏，甚則“陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。邪毒內停是脾腎虧虛、臟腑失調的病理反映，邪毒既是MDS發(fā)病過(guò)程中的的病理產(chǎn)物，出現在MDS發(fā)病過(guò)程中的任何一個(gè)階段，同時(shí)又可作為一種致病因素而加重出血、誘發(fā)感染，形成惡性循環(huán)，變證百出，纏綿難愈。邪毒內襲，留在體內，或影響血氣化生，或引起騷擾血液的妄行，或者積累臟腑，或者阻斷經(jīng)絡(luò )，成為證據。氣血虧損，血虛脈絡(luò )不充，氣虛血行不暢，或氣虛統血無(wú)權，或血熱迫血妄行，血溢脈外，日久髓海瘀阻，瘀血不去，則新血不生。故臨證治療高危型MDS時(shí)，應重用清熱解毒、活血化瘀中藥，同時(shí)，佐以健脾益腎之品，使祛邪而不傷正，扶正利于祛邪。常用的解毒化瘀中藥，如白花蛇舌草、半枝蓮、小薊草、浙貝母、三棱、莪術(shù)、木饅頭、炒丹皮、丹參、景天三七、虎杖根、雄黃等，劑量宜偏大，配合健脾益腎、益氣養血之品，起到標本兼施、相輔相成的作用,使毒去邪退、氣生血長(cháng)。大量實(shí)驗研究表明, 清解邪毒藥具有抑制骨髓異常增生、調整機體免疫功能、誘導分化造血干細胞生長(cháng),促進(jìn)白血病細胞凋亡、加速骨髓微循環(huán)新陳代謝等作用, 從而有利于MDS骨髓的正常造血。由于高危型MDS轉化為急性白血病的高度危險性，故臨證治療時(shí)，一般采用中西醫結合治療，中藥聯(lián)合西醫化療、誘導分化治療等，可取得較好療效。
3.急則治其標：“急則治其標”就是在熱毒內盛，血熱妄行而表現明顯出血、發(fā)熱時(shí)，因病情相對較急，進(jìn)展迅速，應速投清熱解毒、涼血止血之劑治標為先，常用犀角地黃湯、黃連解毒湯、清瘟敗毒湯、十灰散等方劑加減，常用藥物有水牛角、生地、丹皮、赤芍、焦山梔、茜草、白茅根、小薊、仙鶴草、景天三七、炒黃柏、連翹、羚羊角之類(lèi)。如果腑氣不通，可以適當加傷寒瀉心湯，取腹瀉心是腹瀉火，腹瀉火是止血的意思，釜底工資，腹瀉止血。臨證結合輸血、抗感染、荷爾蒙等治療，可迅速控制病情，消除熱毒、平息發(fā)熱、控制出血，圖后治療。熱退血結束之初，多為本虛標實(shí)，咳嗽咳痰、鼻塞流鼻涕、發(fā)熱咽痛等邪惡襲擊肺衛癥狀，此時(shí)首先去除外邪，去除邪惡是安全的，有正虛的象征，不能一味補益，不能關(guān)門(mén)留寇，做生變證。辯其寒熱表里，酌情選用解表散寒、宣肺祛痰、疏散風(fēng)熱、解毒利咽之品。本類(lèi)病證多為本虛標實(shí)，脾腎氣血虧損不足，常有出血傾向，不得用辛散汗、苦寒瀉熱、藥性激烈的產(chǎn)品，以免損傷陰氣，消耗血氣，臨證常用荊防敗毒散、銀翹散、小柴胡湯、三頑湯、二陳湯等減少，常用藥物有炒風(fēng)、燒麻黃、杏仁、桔梗、前胡、黃苓、半夏、連翹、板藍根、蒲公英、車(chē)前子、炒殼等
4.時(shí)時(shí)固護胃氣：前賢云：“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”。胃為水谷之海，主受納腐熟，以降為和，喜潤而惡燥，脾主運化，脾主升清，喜燥而惡濕，脾胃為氣機升降的樞紐，凡食物、藥物無(wú)不經(jīng)由胃之受納、腐熟，且人體生命活動(dòng)的維持，全賴(lài)于水谷精微化生的氣血陰精，而水谷精微的化生，又離不開(kāi)脾胃發(fā)揮正常的運化功能。因此，臨證時(shí)應非常重視保護胃氣。MDS一般病程長(cháng)，素體脾胃虛弱，長(cháng)期服藥容易傷脾胃，脾胃受傷，血氣生化無(wú)源，腎精氣失去水谷精微填充，治療藥物難以發(fā)揮作用，造血功能也無(wú)法恢復，所謂胃氣絕對，百藥難以施用。因此，在健脾補腎、清除邪毒、活血化瘀等處方藥中，每次添加理氣輔助運輸、胃化濕的產(chǎn)品，為了達到補充而不滯留、腹瀉而不受傷，經(jīng)常取香砂六君子湯減少，制藥半夏、陳皮、白蔻、炒枳殼、佩蘭葉等。
綜上所述，MDS的基本病機可以歸納為脾腎損失為基礎，以瘀傷毒素內停止為基礎，即正氣損失負責脾腎兩臟，邪氣內結合瘀傷毒素兩個(gè)原因，不同類(lèi)型的MDS具有不同的病機特征，臨時(shí)證明與疾病識別相結合，分層治療。我們以健脾補腎活血解毒方藥為主治療MDS，相繼觀(guān)察臨床病例100例以上，總效率達到76%以上[2][3]。目前，MDSWHO分型和IPSS系統在判斷MDS預后方面比FAB分型方面有優(yōu)勢，但由于中醫認證治療聯(lián)合西藥治療MDS確實(shí)有良好的療效，目前中醫認證論治和MDS最新分型相結合，開(kāi)展多中心、對照臨床試驗，進(jìn)一步制定合理、公認的治療方案，同時(shí)深入開(kāi)展中醫藥調節機體免疫、誘導分化、死亡、刺激造血等目標的實(shí)驗研究
參考文獻(略)
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