血栓性血小板減少性紫癜(TTP)
血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是一種彌散性血栓性微血管病,臨床上以典型的五聯(lián)征為特征：即血小板減少，微血管病性溶血性貧血，多變的神經(jīng)系統癥狀和體征，腎損害和發(fā)熱。該病多見(jiàn)于30～40歲左右的成人，女：男為2：1。溶血尿毒癥綜合征也是血栓性微血管疾病之一。臨床上常常將伴有明顯神經(jīng)癥狀的成人血栓性微血管病稱(chēng)之為T(mén)TP；而將以腎損害為主的兒童型血管性微血管病稱(chēng)之為HUS。由于兩者的發(fā)病機制基本相似，臨床癥狀重疊，目前也有統稱(chēng)為T(mén)TP/HUS的傾向。連云港市第二人民醫院血液科莊萬(wàn)傳
【病因和發(fā)病機制】TTP病因不明，無(wú)法明確潛在疾病的基礎，但有遺傳易感性?xún)A向(同胞之間容易患病)的報道。在感染、藥物、癌癥、膠原-血管病變、妊娠等狀態(tài)下，可以出現類(lèi)似TTP或HUS的臨床過(guò)程。上述因素引起的發(fā)病機制是①感染引起的血管內皮細胞損傷②抗內皮細胞抗體和循環(huán)免疫復合物引起免疫性血管疾病。TTP的發(fā)病機制主要包括:
(1)血管內皮細胞損傷由氧化應激或免疫介導性刺激、感染、藥物等因素損傷血管內皮細胞，血管內膜前列環(huán)素(PGI2)生成減少的血管內膜纖維溶解活性減弱的抗內皮細胞自身抗體和血管內膜和血小板膜的GPV(CD36)等因素，促進(jìn)了血小板的活性和血栓形成。
(2)血小板聚集物質(zhì)在TTP患者的血清和血漿中，可以發(fā)現血小板聚集引導物質(zhì):①血小板聚集因子P37(PAF小P37):該物質(zhì)分子量37000，引導血小板自動(dòng)聚集，聚集效果不依賴(lài)纖維蛋白原、Ca2+、vWF、ADP釋放。②鈣依賴(lài)性半胱氨酸蛋白酶:見(jiàn)86%急性未處理的TTP患者。這種蛋白質(zhì)可以水解血管性血友病因子(vWF)和vWF與自己的結合，增強ADP活化的血小板聚集。
(3)vWF加工機制障礙vWF存在于血漿中分子量為50萬(wàn)~2000萬(wàn)的多聚體形式。生理狀況下，vWF被不同程度的蛋白水解。TTP中存在vWF-分解蛋白酶的缺陷，導致超常大分子量vWF多聚體生成。該物質(zhì)具有高度的粘附能力，從而促使血小板在微循環(huán)內聚集“結塊”，這是目前有關(guān)TTP發(fā)病的最新機制。
【病理】 TTP典型的病理?yè)p害是終末小動(dòng)脈和毛細血管內血栓形成。血栓由血小板、vWF和少量纖維蛋白構成。毛細血管內膜下層或動(dòng)脈內膜與肌肉層之間有透明樣品的沉積。內膜下?lián)p傷是TTP最特征的組織病理特征。血栓形成可見(jiàn)于大腦、腎臟、胰腺、心臟、脾臟、腎上腺或全身各部位，由于小血管中的血栓和纖維蛋白網(wǎng)形成，紅細胞容易撕裂破裂。
【臨床表現】典型TTP的臨床表現包括微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)系統癥狀和體征、腎損傷、發(fā)熱。Ridolfi和Bell一組258例TTP病例分析顯示，僅40%的患者具有五聯(lián)特征，74%的患者具有貧血、血小板減少和神經(jīng)系統癥狀(三聯(lián)征)。除上述癥狀外，患者不適、虛弱等特異性癥狀。神經(jīng)癥狀和出血癥狀是最常見(jiàn)的主訴。神經(jīng)系統的癥狀包括頭痛、腦神經(jīng)麻痹、位置感喪失、失語(yǔ)、輕度麻痹、意識模糊、僵硬、昏迷、痙攣。皮膚紫癜和視網(wǎng)膜出血是最常見(jiàn)的出血部位，也可表現有胃腸道、生殖泌尿道出血。50%病人有發(fā)熱。腎臟表現有蛋白尿、血尿、輕度腎損害。其他表現如心傳異常、心肌梗塞、胰腺炎性腹痛等。腸壁梗塞也可以發(fā)生，但發(fā)生率低。
【實(shí)驗室和特殊檢查】
（一）血象 紅細胞異常表現有微血管病性紅細胞破壞，血涂片檢查顯示紅細胞嗜多色性，點(diǎn)彩樣紅細胞，有核紅細胞及紅細胞碎片。網(wǎng)絡(luò )編織紅細胞計數增加，與貧血平行，大多數患者血紅蛋白低于100g/L的血小板大多低于50×109/L的中度白細胞減少，或者周?chē)难霈F不成熟的細胞。
（二）溶血 以血管內溶血為特征，結合珠蛋白濃度降低，非結合膽紅素濃度增加，血LDH濃度增高（400～1000U）。骨髓檢查顯示增生性骨髓象，巨核細胞數量增加。凝血篩選試驗正常，纖維蛋白分解產(chǎn)物可輕度增加。血漿vWF測定(瓊脂糖凝膠電泳或交叉免疫電泳)顯示異常分子vWF存在。常有蛋白尿、鏡下血尿、輕度氮質(zhì)血癥、肝功能試驗異常等。
(3)組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查證明TTP損傷很難。皮膚、牙齦、骨髓活檢檢小動(dòng)脈內透明血栓形成，陽(yáng)性率僅為50%，非TTP特有，如DIC，血管炎也可呈陽(yáng)性反應。
【診斷與鑒別診斷】TTP診斷主要依據臨床特征性的五聯(lián)征表現。目前認為診斷TTP的最低標準為：無(wú)明顯臨床病因的血小板減少和微血管病性溶血性貧血。病人有精神神經(jīng)系統癥狀和體征，以及不同程度的腎損害。外周血涂片顯示破碎紅細胞對診斷很重要，但并非必需，因血涂片上紅細胞破碎并非TTP恒定的特征。血清LDH水平的提高是反映溶血的有效指標。
鑒別診斷應包括:①HUS:HUS是一種有限的微血管疾病，主要影響腎臟，兒童發(fā)病率高，發(fā)病前有感染史，特別是大腸桿菌0157:H7菌株感染。該病主要累及腎臟，如少尿、高血壓，嚴重腎損害，神經(jīng)系統癥狀少見(jiàn)。②妊娠高血壓綜合征：在妊娠高血壓綜合征先兆子癇或子癇，病人可出現許多類(lèi)似于TTP的癥狀，但該病預后相對較好，發(fā)病可能與輕度的血管內凝血有關(guān)。③活動(dòng)性系統性紅斑狼瘡伴免疫性血小板減少和血管炎。④?chē)乐氐奶匕l(fā)性血小板減少紫癜伴自身免疫性溶血性貧血。⑤陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥。
【治療】到70年代為止，沒(méi)有采用血漿交換和血漿輸入療法，TTP的死亡率約為90%，發(fā)病后3個(gè)月內死亡的情況較多，10%的患者生存在1年以上。目前，隨著(zhù)血漿交換技術(shù)的應用，80%以上的患者可以生存。因此，一旦TTP確診，首選治療是血漿交換，每天血漿交換量為至少一個(gè)血漿體積，直到血小板計數恢復正常。此時(shí)血清LDH水平可能正常，也可能未恢復到正常水平，欲達到這一目標，通常需要10天或更長(cháng)時(shí)間。血漿交換治療TTP的機制可能包括:①去除異常vWF多聚體的血小板聚集因子和循環(huán)免疫復合物。②補充了大分子量vWF的加工因子或PGI2。
在更換血漿之前，或者無(wú)條件更換血漿者，可以輸入新鮮凍結血漿或血漿沉淀物的上清部分。其他治療方法包括糖皮質(zhì)激素、抗血小板藥、長(cháng)春新堿、靜脈注射免疫球蛋白、PGI2的應用、脾切除等，這種治療效果不確定。在TTP的治療中，應避免輸入血小板。因為輸入血小板后，TTP患者的神經(jīng)系統癥狀和腎功能損傷會(huì )加重。
【預后】TTP患者血漿交換療法之前，TTP患者的死亡率達到90%。即使進(jìn)行血漿交換治療，報道的死亡率也是15%~30%。老年TTP患者的死亡率相對較高。TTP經(jīng)過(guò)治療后達到臨床緩解的患者，在10年內仍有復發(fā)的可能性，雖然有報道稱(chēng)TTP在10年內復發(fā)率約為36%，但復發(fā)TTP的死亡率明顯低于初發(fā)病例。
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