世紀經(jīng)濟報道

“

設立醫管局，探索管辦分開(kāi)的有效形式，這是北京市公立醫院改革試點(diǎn)的重要一步，是衛生管理體制上的突破。

”

北京市發(fā)改委委員、市醫改辦主任韓曉芳說(shuō)。

北京公立醫院改革包含三條脈絡(luò )：以法人治理、醫藥分開(kāi)和人事分配制度改革為主的存量改革，以管辦分開(kāi)、引進(jìn)社會(huì )資本和促進(jìn)人才流動(dòng)為主的增量改革，以及總額預付和按病種付費為主的支付制度改革。

“

管辦分開(kāi)和法人治理的目的，一是要形成有利于多元辦醫的局面，二是要將市屬公立醫院改造成獨立法人實(shí)體，與其它產(chǎn)權歸屬的公立醫院和社會(huì )辦醫公平競爭

”

，北京市公立醫院改革試點(diǎn)第三方評估項目負責人王宏志說(shuō)。

不過(guò)，目前的管辦分開(kāi)和法人治理仍帶有較多過(guò)渡性的色彩，在機構設置、職能劃分、機制運行等方面存在一些問(wèn)題。改革仍需進(jìn)一步深入和完善。

從首醫委到醫管局

醫療資源豐富是北京的一大優(yōu)勢，區域內僅三級公立醫院就超過(guò)

70

家。不過(guò)，這些醫院

“

身份背景

”

卻各不相同，包括歸屬中央、部隊、央企、大學(xué)和科研單位的等等，而歸屬北京市的僅

21

家醫院。

歸屬不同意味著(zhù)預算、編制來(lái)源不同，甚至醫院的行政級別也不同。條塊分割導致出現各類(lèi)公立醫院之間信息不通、各自為戰、重復建設等問(wèn)題。

在這個(gè)背景下，

2010

年

10

月，作為北京公立醫院管理體制改革、推進(jìn)行業(yè)屬地化管理的第一步，市政府成立了由國務(wù)院有關(guān)部委、部隊武警、高校和北京市與區縣政府等

54

個(gè)單位共同組成的首都醫藥衛生協(xié)調委員會(huì )（以下稱(chēng)

“

首醫委

”

）。

參加北京市公立醫院改革試點(diǎn)調查評估的專(zhuān)家高星說(shuō)，

“

首醫委的成立，使北京在市政府層面建立了區域醫療衛生資源統籌協(xié)調機制，落實(shí)屬地化管理要求。首醫委辦公室設在市衛生局，為市衛生局實(shí)施全行業(yè)管理職能提供了組織制度保障。

”

從

2010

年起，北京市啟動(dòng)預約掛號平臺建設，中央、部隊等各類(lèi)醫療機構相繼納入此平臺。北京市還出臺了《北京市醫療機構設置規劃

）》，完成了《首都區域衛生規劃》，首次對北京地區醫療資源進(jìn)行全面規劃。

作為管理體制改革的第二部，首醫委成立后，管辦分開(kāi)的實(shí)施提上了日程。

“

衛生部門(mén)身兼管理和舉辦職能，這是適應計劃經(jīng)濟時(shí)期的需要。而現在要構建多元辦醫新

格局

，管辦不分對其它產(chǎn)權歸屬的公立醫院、對于社會(huì )辦醫就不很公平。

”

高星說(shuō)。

自新醫改啟動(dòng)以來(lái)，國家層面出臺的有關(guān)公立醫院改革的文件中，

“

管辦分開(kāi)

”

始終都是

“

規定動(dòng)作

”

。

北京市醫管局在

2011

年

7

月正式成立。

“

設立醫管局的核心是實(shí)施管辦分開(kāi)，讓衛生局管行業(yè)，醫管局辦醫院，一方面是細化分工、強化各自的職能，另一方面要解決衛生局既是教練員、又是裁判員的問(wèn)題。

”

韓曉芳說(shuō)。

按照北京市的方案，未來(lái)衛生局將承擔

“

裁判員

”

的職責，是行業(yè)管理部門(mén)；醫管局則是市屬醫院的

“

領(lǐng)隊

”

，代表市政府履行出資人的職責，對市屬醫療機構實(shí)行

“

管人、管事、管資產(chǎn)

”

。

不過(guò)，

“

目前的公立醫療機構管辦分開(kāi)和法人治理結構是脫胎于計劃經(jīng)濟和行政管理制度，還處于初始階段。

”

高星說(shuō)，

“

但重要的是終于邁出了第一步，為構建現代醫院管理制度奠定重要基礎。

”

公立醫院的多重

“

約束力

”

醫管局成立后，與衛生局在職能定位上做了劃分。

衛生局強化行業(yè)監管的職能，除首都醫藥衛生協(xié)調處外，還增設了社會(huì )辦醫處、康復護理和醫療監管處，對北京地區醫療

衛生機構

的統一規劃、統一標準、統一監管，實(shí)施衛生發(fā)展規劃、資格準入、規范標準、服務(wù)監管等行業(yè)管理。

醫管局則統一管理市屬醫院，確立

“

辦醫院

”

職能，包括管人，對醫院的主要領(lǐng)導進(jìn)行考核任免；管事，推動(dòng)整個(gè)市屬公立醫院的改革和發(fā)展；管資產(chǎn)，對公立醫院資產(chǎn)保值增效承擔責任。

隨著(zhù)管辦職能的劃分、新支付制度的建立、社會(huì )辦醫的興起，王宏志認為公立醫院將面臨多方面的

“

約束力

”

：衛生行政部門(mén)的監管、出資人的治理、付費方的博弈和市場(chǎng)競爭的壓力。

“

北京初步建立了多元辦醫局面下的醫療管理手段。

”

王宏志說(shuō)。

不過(guò)實(shí)踐中，還存在管辦分開(kāi)不徹底、醫管局與衛生局存在職能交叉等問(wèn)題。

“

比如財政、編制等部門(mén)對應的工作對象是衛生局，經(jīng)費、人事都要經(jīng)過(guò)衛生局的程序，不能直接面向醫管局執行。

”

參與北京市公立醫院改革評估的專(zhuān)家崔小波對記者表示。

在醫院管理的層面，

“

同一件事，醫院需要分別向兩個(gè)部門(mén)匯報和溝通

”

，

“

同一件事，衛生局和醫管局要分別開(kāi)會(huì )、發(fā)通知

”

等現象醫院反應比較強烈，

“

感覺(jué)像是又多了一個(gè)

‘

婆婆

’”

。

由于醫管局是隸屬于衛生局的二級局，

“

管辦分開(kāi)不分家

”

導致二者職能上的行使出現問(wèn)題。這也是目前整個(gè)醫改中，存在的管辦分開(kāi)路徑分歧上的體現。

來(lái)自南京中醫藥大學(xué)曹敬敏等人的統計顯示，十七個(gè)試點(diǎn)城市已悉數成立辦醫機構，除北京外，四個(gè)地方的辦醫機構隸屬于衛生局，其它地方則與衛生局是平級關(guān)系。

北京設立醫管局并隸屬于衛生局，主要是出于平穩過(guò)渡和在實(shí)踐中摸索治理規律的考慮。

“

衛生系統是個(gè)專(zhuān)業(yè)性很強的特殊領(lǐng)域，對于新設立的機構需要時(shí)間來(lái)建立齊備的專(zhuān)業(yè)人才隊伍。

”

高星說(shuō)。

實(shí)際上，在醫管局成立之初，即有北京市相關(guān)負責人表示，將醫管局設在衛生局下是過(guò)渡政策。

“

這只是處在起步階段，它是為管辦分開(kāi)的深入推進(jìn)奠定了制度基礎和組織基礎。

”

崔小波表示，

“

隨著(zhù)醫管局工作機制的逐步成熟，北京的醫院管理體制還應邁出第二步，實(shí)現醫管局與衛生局真正分開(kāi)。

”

分離所有權和經(jīng)營(yíng)權的法人治理

“

如果說(shuō)管辦分開(kāi)是實(shí)現監管和舉辦的分離的話(huà)，法人治理則是實(shí)現所有權與經(jīng)營(yíng)權的分離。

”

王宏志認為實(shí)行法人治理的目的是確保醫院運行更有效率，同時(shí)要防范經(jīng)營(yíng)者對所有者利益的背離，確保醫院的公有屬性。

目前，北京市在友誼和朝陽(yáng)兩家醫院試點(diǎn)建立法人治理結構和運行機制。

兩家醫院已分別組建了醫院理事會(huì )，成員由醫院管理層、職工代表和有關(guān)專(zhuān)家、社區代表、法律界人士共同組成。

“

這打破了過(guò)去的封閉管理狀態(tài)，使醫院開(kāi)放了。

”

高星說(shuō)。醫院初步形成以理事會(huì )為決策層、執行院長(cháng)為執行層、醫管局派駐監事為監事層的工作制度。

“

在法人治理改革中，試點(diǎn)醫院逐步建立完善公立醫院的決策機制、執行機制、監督機制、用人機制、激勵約束機制，現代醫院管理制度框架初步建立。

”

韓曉芳說(shuō)。

這種決策、執行、監督三權分工制衡的機制，也有利于加快醫院管理專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化的進(jìn)程。以執行院長(cháng)為例，

“

法人治理下的醫院的執行院長(cháng)，應該能夠符合社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟要求、具有職業(yè)經(jīng)理人的素質(zhì)。

”

朝陽(yáng)醫院執行院長(cháng)陳勇在談自己的體會(huì )時(shí)曾表示。

不過(guò)，目前的法人治理機制也還存在一些問(wèn)題。

第三方評估報告指出，理事會(huì )與醫管局的職責存在交叉，理事會(huì )的人權和事權較小，醫管局的管理方式以直接管理為主，對醫院運營(yíng)參與較多，外部理事的作用有待發(fā)揮，參與決策的方式尚待完善。

實(shí)際上，在試點(diǎn)方案和理事會(huì )章程當中都提到了理事會(huì )具有醫院重大決策、重要干部任免、重大項目投入等事項的決策職能，但并沒(méi)有明確

“

重大

”

的范圍，這使得醫管局及理事會(huì )在職責權限上存在交叉。

據北京市醫改辦透露，下一步將繼續完善法人治理機制，梳理細化醫管局、醫院理事會(huì )、執行院長(cháng)之間的職責、權力及相關(guān)制度，使權責明晰、銜接順暢。同時(shí)，加快院長(cháng)職業(yè)化建設，健全總會(huì )計師制度，建立市屬醫院信息披露制度，探索靈活的用人機制和激勵約束機制。