近年來(lái)，支原體肺炎病人逐漸增多，呈現病情重、進(jìn)展快、變化多的特點(diǎn)，特別是重癥肺炎支原體肺炎、難治性肺炎支原體肺炎和大環(huán)內酯耐藥肺炎支原體肺炎增多，給臨床帶來(lái)挑戰。

研究新進(jìn)展

支原體肺炎的主要病理變化為支氣管壁增厚、水腫，動(dòng)脈栓塞，上皮細胞、纖毛及肺組織內間質(zhì)損傷。由于支原體感染可損壞支氣管上皮細胞和纖毛，導致黏膜-纖毛系統功能受損，亦可因黏液高分泌或黏膜壞死以及脫落，使氣道清除功能下降。故易致混合感染，如合并肺炎鏈球菌感染。

國內外均認為，混合感染的常見(jiàn)病原主要有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、腺病毒、RSV、EB病毒等。

2016年德國報告，肺炎支原體產(chǎn)生的一種新型潛在毒性因子HapE，其蛋白酶活性與肺炎支原體病人發(fā)生溶血有關(guān)。而日本報道，一種新的針對肺炎支原體核糖體蛋白L7/L12（RP-L7/L12），對肺炎支原體的診斷有較高的敏感性和特異性。

臨床新特點(diǎn)

支原體肺炎好發(fā)于5歲以上兒童，但國內外報道，目前肺炎支原體感染有低齡化趨勢，新生兒及2~3個(gè)月嬰兒也可能出現重癥支原體肺炎。

據我國及以色列、美國等專(zhuān)家報道，近年支原體肺炎重癥患者有增加的趨勢，發(fā)展中國家尤甚。病人病情可能迅速進(jìn)展，出現嚴重呼吸衰竭，血MP-IgM升高。重者有時(shí)需支氣管肺泡灌洗及呼吸機應用。

專(zhuān)家建議，如患者持續高熱、頑固劇烈咳嗽，且肺部體征少，若有以下任一表現，可診斷為重癥支原體肺炎：一、一側或雙側肺大葉實(shí)變，伴中量以上胸腔積液；二、壞死性肺炎表現；三、呼吸功能受累，合并其他臟器功能損傷；四、合并閉塞性支氣管；五、合并全身炎癥反應綜合征；六、單一大環(huán)內酯類(lèi)抗生素療效不佳。

輔助檢查時(shí)，胸片特點(diǎn)：支氣管肺炎斑片狀陰影的表現，間質(zhì)性肺炎，單側或雙側肺門(mén)增濃、結構模糊，單葉或多葉呈現大葉性肺炎均勻一致的片狀陰影。上述改變可呈游走性浸潤。

治療新啟示

治療支原體肺炎臨床用藥原則為：快速殺滅細菌，降低抗生素耐藥性，盡早開(kāi)始抗生素治療。因支原體缺乏細胞壁，大環(huán)內酯類(lèi)、四環(huán)素、喹諾酮類(lèi)等抗生素均有效。

阿奇霉素在大環(huán)內酯類(lèi)中對肺炎支原體的作用最強，而且有明顯的靶效應，可定向轉運至感染病灶，血漿及組織中半衰期長(cháng)，有很強的抗生素后效應。阿奇霉素序貫療法較紅霉素靜脈治療，可明顯縮短發(fā)熱時(shí)間和咳嗽持續時(shí)間，而且支原體體外藥物敏感性研究提示，阿奇霉素和克拉霉素抗菌活性高，且組織濃度高。

越南專(zhuān)家報道，大環(huán)內酯具有調節免疫的能力，提高T、B淋巴細胞的活性，促進(jìn)IgA、IgM、IgG的產(chǎn)生，有助于提高急性呼吸道感染的免疫力，降低呼吸道反復感染的發(fā)生，可提高治療呼吸道感染的成功率。

但是應注意阿奇霉素可增加心血管死亡風(fēng)險。美國食品藥品管理局（FDA）建議：一、確診的QT間期延長(cháng)，先天性長(cháng)QT間期綜合征，尖端扭轉型室速病史，心動(dòng)過(guò)緩，或失代償性心力衰竭不能使用；二、患者處于促心律失常狀態(tài)，例如未糾正的低鉀血癥、低鎂血癥患者不能使用；三、正在使用延長(cháng)QT間期藥物的患者，比如部分抗心律失常藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物等治療的患者不能使用。

對療效不佳的難治性肺炎支原體肺炎，建議：1.潑尼松龍1mg/（kg·d）口服治療，連用3天~7天，隨后減量；2.甲潑尼龍10mg/（kg·d）靜滴2天~3天，并在1周內減?；蚪o予丙種球蛋白1g/（kg·d）1次~2次；3.潑尼龍30mg/（kg·d）靜脈點(diǎn)滴，連用3天。

國內專(zhuān)家認為，甲基潑尼松龍2mg（kg·d）對于大多數難治性肺炎支原體肺炎患兒，能迅速改善臨床癥狀及影像學(xué)表現，減少后遺癥。應用大劑量甲基潑尼松龍時(shí)需注意以下指證：肺CT提示整葉以上均一致實(shí)變影；C反應蛋白（CRP）≥110mg/L；血清乳酸脫氫酶（LDH）≥478IU/L，血清鐵蛋白≥328ng/mL，甲基潑尼松龍2mg/（kg·d）治療無(wú)效。