外傷性癲癇應該如何治療

外傷性癲癇是指繼發(fā)于顱腦損傷后的癲癇性發(fā)作,多見(jiàn)于年輕成年男性,具有癲癇家族史者更易發(fā)生,可發(fā)生在傷后的任何時(shí)間,甚難預料,早者于傷后即刻出現,晚者可在頭傷痊愈后多年始突然發(fā)作。不過(guò),并非所有的腦外傷病人都并發(fā)癲癇,按初次癲癇發(fā)作的時(shí)間可分為早期、中期、晚期癲癇。
(一)治療
外傷后早期1周以?xún)鹊亩虝旱某榇?,多無(wú)重要臨床意義,此后也不再發(fā)作,故無(wú)特殊治療。對反復發(fā)作的早期或中期癲癇則應給予系統的抗癇藥物治療。一般應根據發(fā)作類(lèi)型用藥,如大發(fā)作和局限性發(fā)作,選用抗癇藥物的順序為苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、撲米酮(撲癇酮)或丙戊酸鈉;小發(fā)作則常用丙戊酸鈉、乙琥胺、地西泮(安定)或苯巴比妥;精神運動(dòng)發(fā)作則首選卡馬西平,其次為苯妥英鈉、苯巴比妥、撲米酮、丙戊酸鈉或地西泮;肌陣攣發(fā)作則宜選用地西泮、硝西泮(硝基安定)或氯硝西泮(氯硝基安定)。用藥的原則是使用最小劑量,完全控制發(fā)作,又不產(chǎn)生副作用,故應從小劑量開(kāi)始,逐漸增加到完全控制發(fā)作,并根據病人發(fā)作的時(shí)間,有計劃地服藥。所選定的藥物一旦有效,最好是單一用藥,不輕易更換,并行血藥濃度監測,維持血藥濃度直至完全不發(fā)作2~3年,再根據情況小心逐步緩慢減藥,若達到完全停藥后仍無(wú)發(fā)作,則可視為臨床治愈。
對少數晚期難治性癲癇經(jīng)系統的藥物治療無(wú)效時(shí),則需行手術(shù)治療,約有半數以上的病人可獲得良好效果。術(shù)前根據腦電圖、CT掃描、MRI等確定致癇灶部位,術(shù)中用皮質(zhì)腦電圖進(jìn)一步精確定位,切除腦膜、腦癲痕及致癇灶,病灶在額極者可行額極切除術(shù)。異物、碎骨片、腦膿腫亦可采取開(kāi)顱手術(shù)或立體定向術(shù)以清除或切除。
手術(shù)方法:術(shù)前應認真進(jìn)行癲癇源灶定位,因為腦損傷后的瘢痕雖為外傷性癲癇的病因,但引起癲癇發(fā)作,卻往往是位于病變附近的(偶爾是遠離的)癇性放電灶,有時(shí)甚至是多源性的,故手術(shù)時(shí)不僅要切除腦瘢痕組織,同時(shí),還必須切除貌似正常的癇灶,否則癲癇不能控制。手術(shù)宜在局部麻醉或靜脈麻醉下施行,以便術(shù)中描記皮質(zhì)電圖及電刺激。如果頭皮留有較大的瘢痕,手術(shù)切口應考慮到頭皮的血運供應及整形修復設計。開(kāi)顱方法以骨瓣開(kāi)顱為佳,暴露充分,有利于癇灶的測定。若有顱骨缺損,應先將頭皮與硬腦膜的粘連小心銳性分離,如常環(huán)狀切開(kāi)硬腦膜,同樣小心分離硬腦膜與腦組織,以免損傷過(guò)多的正常腦皮質(zhì)。然后在皮質(zhì)腦電圖指引下,切除腦瘢痕及癲癇源灶,切除時(shí)應注意保護腦重要功能區,將已瘢痕化的膠樣組織盡量予以切除,深部到腦室膜為止,應避免穿通腦室。皮質(zhì)上的癲癇放電灶則宜采用軟膜下灰質(zhì)切除的方法,按皮質(zhì)腦電圖監測的范圍,小心沿腦回中線(xiàn)電凝后剪開(kāi)軟腦膜,再用小括勺或吸引器,將該腦回的灰質(zhì)切除,把保留的軟腦膜蓋回原處。繼而再測定皮質(zhì)腦電圖,直到所有癇性放電灶均消失為止。最后,充分止血,完善修復硬腦膜,顱骨缺損應視具體情況同期或擇期修補,如??p合頭皮各層,皮下引流24h。術(shù)后繼續抗癇藥物治療2~3年。
(二)預后
外傷后早期癲癇常在首次發(fā)作之后有一間歇期,數周或數月不等,以后頻率逐漸增高,約在3~5年左右半數病人可能有所好轉,或趨于停止。部分病人中仍繼續有所發(fā)作,但頻率不定,程度較輕者抗癇藥物多能控制。另有少數病人癲癇發(fā)作頻繁,甚為頑固,預后較差。
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