肺炎支原體（MycoplasmaPneumoniae）是成人社區獲得性肺炎（Community-AcquiredPneumonia,CAP）中常見(jiàn)的病原體之一。由于抗菌藥物耐藥性的問(wèn)題，成人支原體肺炎患者應合理選擇抗菌治療藥物。

肺炎支原體的實(shí)驗室檢測方法包括分離培養、血清學(xué)和PCR。其中，較長(cháng)的實(shí)驗周期（2-4周）限制了培養法的應用；同時(shí)，雖然間隔2-3周的雙份血清中肺炎支原體特異性IgG抗體的4倍以上升高可做為診斷感染的金標準，但也主要在流行病學(xué)研究中應用；目前，臨床上最優(yōu)實(shí)驗室診斷主要是結合急性期IgM抗體測定和PCR法。在我國，肺炎支原體感染多發(fā)于秋冬季節，且50歲以下的成年人相對中老年患者的感染率更高。

臨床用于治療肺炎支原體感染的藥物主要包括大環(huán)內酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)。在上個(gè)世紀70年代，由日本學(xué)者首先報道了對紅霉素耐藥的肺炎支原體。最近的調查結果表明，在日本和美國，肺炎支原體對大環(huán)內酯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率分別達到40%和8.3%，在多數歐洲國家，耐藥率均低于10%。而在我國，兒童患者中的耐藥率已超過(guò)90%，2009-2010年北京朝陽(yáng)醫院的單中心研究結果顯示：成人CAP患者中肺炎支原體對大環(huán)內酯類(lèi)藥物的耐藥率達69％。同時(shí)，多項研究均證實(shí)，肺炎支原體基因組序列中23SrRNA結構域點(diǎn)突變是導致其對大環(huán)內酯類(lèi)藥物耐藥的主要原因。由于肺炎支原體23SrRNA結構域V區發(fā)生點(diǎn)突變，使得細菌核糖體和藥物親和力下降，進(jìn)而產(chǎn)生對大環(huán)內酯類(lèi)藥物耐藥。較為常見(jiàn)的點(diǎn)突變?yōu)锳2063G和A2064G，其中，A2063G可導致高水平耐藥，在我國的檢出率可達95%～100%。

2013年在《中華結核和呼吸雜志》發(fā)表了一項解放軍總醫院、首都醫科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫院和北京大學(xué)人民醫院完成的多中心調查，目的為了解北京地區成人CAP患者中肺炎支原體對大環(huán)內酯類(lèi)等常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況，并希望為成人肺炎支原體肺炎的經(jīng)驗性治療提供參考依據。該研究按照“2011年CLSI肺炎支原體藥敏實(shí)驗操作指南”，進(jìn)行了標準化的肺炎支原體體外培養和藥敏研究。研究結果表明：在從321例成人CAP患者分離出的53株肺炎支原體中，紅霉素耐藥38株（71.7%），阿奇霉素耐藥32株（60.4%），耐藥的分子機制均為23SrRNA基因的A2063G點(diǎn)突變；未發(fā)現對喹諾酮類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)藥物耐藥的肺炎支原體菌株。

耐藥肺炎支原體感染患者的臨床預后較敏感株感染患者差，且醫療負擔更重。該團隊對6例采用大環(huán)內酯聯(lián)合頭孢菌素方案治療的患者臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現，4例耐藥支原體感染患者中2例更換了抗菌藥物，另2例延用原方案，退熱時(shí)間明顯延長(cháng)。另外，北京朝陽(yáng)醫院2010年單中心研究也發(fā)現感染耐藥肺炎支原體患者的退熱及咳嗽等臨床癥狀改善時(shí)間延長(cháng)、抗菌藥物更換比例增加及治療費用增加。

體外和體內研究發(fā)現，低劑量應用大環(huán)內酯類(lèi)藥物易產(chǎn)生耐藥性，且長(cháng)期足量應用大環(huán)內酯類(lèi)藥物過(guò)程中也可誘導耐藥性產(chǎn)生。該多中心研究中，76%患者在入組前72h內曾應用過(guò)抗菌藥物，其中三分之一的患者應用過(guò)大環(huán)內酯類(lèi)藥物，由此可推測既往大環(huán)內酯類(lèi)藥物應用史尤其是不合理應用史可能與大環(huán)內酯類(lèi)藥物耐藥相關(guān)。

2010年發(fā)布的《成人肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識》建議臨床醫生，對于大環(huán)內酯類(lèi)抗菌藥物治療72h仍無(wú)明顯改善的成人肺炎支原體肺炎患者，應考慮耐藥菌株感染的可能，若無(wú)明確禁忌癥，可換用呼吸喹諾酮類(lèi)或四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物。其中，左氧氟沙星、莫西沙星及吉米沙星等呼吸喹諾酮類(lèi)藥物對肺炎支原體的體外抑菌活性良好，而且具有較好的肺組織穿透性和較高的吞噬細胞內濃度，是治療成人肺炎支原體肺炎的理想藥物。

相比之下，在臨床常用的氟喹諾酮類(lèi)藥物中，諾氟沙星和依諾沙星等對肺炎支原體的抑菌活性較差，不宜作為肺炎支原體肺炎的常規治療藥物。雖然環(huán)丙沙星對肺炎支原體也有較好的抑菌活性，但考慮到部分支原體肺炎可能合并肺炎鏈球菌感染，且其肺組織穿透性和吞噬細胞內濃度與呼吸喹諾酮類(lèi)藥物相比沒(méi)有優(yōu)勢，也不推薦常規用于肺炎支原體肺炎的治療。

綜上，我國成人CAP肺炎支原體對大環(huán)內酯類(lèi)藥物的耐藥形勢嚴竣，且北京地區的耐藥率較2010年數據呈上升趨勢，但大環(huán)內酯類(lèi)藥物因其不良反應小、適用于兒童等優(yōu)勢，未來(lái)很長(cháng)時(shí)間內仍將是臨床常用抗菌藥物。為有效遏制大環(huán)內酯類(lèi)藥物耐藥趨勢的發(fā)展，除需要進(jìn)一步加強耐藥性監測外，還需要加強監管，規范合理地使用大環(huán)內酯類(lèi)藥物。另一方面，雖然氟喹諾酮類(lèi)藥物和四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物仍然對肺炎支原體保持了良好的體外抑菌活性，且在國內外現有的臨床研究中均未發(fā)現對這兩類(lèi)抗菌藥物耐藥的肺炎支原體菌。然而，鑒于國外已有體外成功誘導肺炎支原體對喹諾酮類(lèi)藥物獲得耐藥性的報道，因此也應提倡合理應用，并有效進(jìn)行耐藥性監測，延緩臨床耐藥株的產(chǎn)生。