肺癌最?lèi)?ài)偽裝成小毛??！醫生：若身上反復出現這3種情況，速查CT
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在醫保管理權歸屬問(wèn)題上,如何順應醫改和城鎮化發(fā)展的大政方針,是各方爭論的核心。傾向于人社部門(mén)的學(xué)者認為,公立醫院改革之所以成為醫改瓶頸,一個(gè)重要原因就是衛生部門(mén)拒絕改。如果醫保劃歸衛生部門(mén),用
“
自己的錢(qián)
”
養
“
自己的兒子
”
將更加沒(méi)有了改革的動(dòng)力。
支持衛生部門(mén)的學(xué)者則認為,醫改是聯(lián)動(dòng)的,如果沒(méi)有醫保進(jìn)行合理的支付改革措施做后盾,醫改將難以推進(jìn)。而醫保支付改革的設計,顯然衛生部門(mén)更為內行。
分層就診的指揮棒
引導患者基層首診、雙向轉診、分級就診,進(jìn)而解決大型公立醫院人滿(mǎn)為患的問(wèn)題,已成為醫改清晰的方向。然而,職工醫保制度建立之后形成的自由就診現狀,與這一方向的沖突日益明顯。為此,多地衛生部門(mén)在新農合的制度安排上進(jìn)行了形式各異的探索。
安徽省
2011
年啟動(dòng)新農合單病種付費改革之初,就設計好了分級醫療的思路。安徽省衛生廳農合辦主任夏北海介紹,農合辦選出了
164
個(gè)臨床路徑病種,先請縣級醫院把自己能夠治愈的病種選出來(lái),再和醫院一起商量這些單病種付費的定額報銷(xiāo)比例,之后是市級醫院,最后是省級醫院。經(jīng)過(guò)縣市兩級醫院的篩選,剩下的基本都是疑難病種,進(jìn)而分出了縣、市、省
3
個(gè)層次的重大疾病,同一種疾病在不同等級醫院治療的補償比例也高低有別。
這一制度的設計,重新定義了大病的概念。夏北海說(shuō),膽囊炎雖然是常見(jiàn)病,各級醫院都能看,但在縣級醫院屬于大病,費用定額為
5000
元,其中新農合基金支付
3500
元、病人只需自付
1500
元；在省級醫院治療,定額則為
1.2
萬(wàn)元,新農合只支付
4400
元,個(gè)人負擔增至
7600
元；到省外醫院就診,只能按項目收費報銷(xiāo)。
夏北海認為,設定不同級別醫療機構的
“
天花板
”
目的就是引導分級就診,既保障該到大醫院看的病不耽誤,又運用醫保的經(jīng)濟杠桿,把常見(jiàn)病往下引,把疑難病往上拉。
2012
年,江蘇省常熟市衛生局主管的城鄉居民醫保,啟動(dòng)了門(mén)診總額預付、住院按床日付費和按病種付費混合模式的支付方式改革。根據數據分析,改革后,鎮村兩級門(mén)診人次占到了
81%
市外就診人次僅占
3.1%
。
常熟市合作醫療管理中心原主任吳榮霖說(shuō),別小看這
3.1%
的轉外比例,這些患者使用的基金比例達到了
8%
～
10%
這說(shuō)明,轉外比例提升
1
個(gè)百分點(diǎn),就會(huì )影響基金將近
3
個(gè)百分點(diǎn)的消耗。相比之下,蘇州市下轄的其他縣市,除了常熟市外,新農合都交由人社部門(mén)管理,同期轉外比例高達
19.62%
。
撬動(dòng)醫改的支點(diǎn)
對于統管醫保,衛生部門(mén)最主要的理由是,在醫改統籌規劃的職責日益集中歸于衛生部門(mén)時(shí),如果把
“
三醫聯(lián)動(dòng)
”
中的醫保分割出去,醫改推進(jìn)難度將加大。
支持人社部門(mén)統管醫保的學(xué)者則試圖將醫保和醫改加以區分。一位學(xué)者認為,現在的醫療衛生改革經(jīng)常把醫療保險和醫療衛生混為一談。醫改最核心和最關(guān)鍵的問(wèn)題是公立醫院改革和醫療衛生體制改革,有關(guān)部門(mén)在這方面到目前可以說(shuō)是基本沒(méi)有破題。而把醫療保險的覆蓋面和保障水平提高,當做醫改的成績(jì)來(lái)講,多少有點(diǎn)勉強。
對此,一位醫改主要決策者認為,
“
三醫聯(lián)動(dòng)
”
是推進(jìn)醫改發(fā)展的關(guān)鍵決策。醫改
4
年,基層醫改之所以能夠取得良好成效,離不開(kāi)新農合的推動(dòng)、支撐作用。當前,公立醫院改革漸入深水區,取消以藥補醫后,醫保是最為重要的補償手段,它與各項改革政策的密切協(xié)調,直接關(guān)系到公立醫院改革的成敗。
“
醫保就像一個(gè)支點(diǎn),有了它,衛生部門(mén)才能把醫改工作撬動(dòng)起來(lái)。
”
北京市衛生局副局長(cháng)鐘東波認為,衛生部門(mén)不掌握資金,很難按照設定的思路去推動(dòng)醫療資源配置的調整。當前,老百姓不愿意選擇基層首診,如果醫保制度賦予基層明顯的經(jīng)濟優(yōu)惠,就有可能推動(dòng)醫療人才和病人逐步下沉。
“
基層的難點(diǎn),表面是人才,實(shí)際上是一個(gè)綜合改革的問(wèn)題。
”
為了引導分級就診,衛生部門(mén)提出,力爭將
90%
的病人留在縣域內。一位新農合管理者認為,人社部門(mén)推行的總額控制,實(shí)際是在破壞分級診療的導向,而且沒(méi)有任何跡象表明,這一部門(mén)試圖改變現在隨意就醫的現狀。
多位學(xué)者指出,醫保是醫改的
“
四梁八柱
”
之一。如果政策制定部門(mén)不支持醫改的目標,不理解醫改的設計思路和整體方向,醫改怎么能深化？
城鎮化帶來(lái)新需求
隨著(zhù)城鎮化的進(jìn)程,盡快提高教育、醫療、社保等公共服務(wù)水平,讓農業(yè)轉移人口進(jìn)城落戶(hù)后在子女教育、醫療衛生等方面與城鎮居民享受同等待遇,成為重要工作。醫改和城鎮化如何協(xié)調推進(jìn)成為一個(gè)現實(shí)課題。(下轉第
3
版)(上接第
1
版)
作為人口流入地,常熟市衛生局副局長(cháng)金志強認為,打通醫保制度,實(shí)現統一管理,人社部門(mén)和衛生部門(mén)都可以做到。但衛生部門(mén)通過(guò)醫療資源配置,不僅可以更好地順應城鎮一體化,對于整個(gè)經(jīng)濟的發(fā)展都會(huì )起到促進(jìn)作用。
金志強說(shuō),根據城鎮化發(fā)展的步伐,統管城鄉居民醫保的衛生部門(mén),可以依據人群聚集的新特點(diǎn),設置與之配套的醫療機構,提供相應的醫療服務(wù),使更多人受益于醫保制度。
作為人口輸出大省,安徽省每年有
700
萬(wàn)人出省打工。該省新農合正在推行的以二代身份證為識別證明的衛生信息網(wǎng),在實(shí)現省內聯(lián)網(wǎng)后,還將向省外延伸,與打工農民主要流向的長(cháng)三角一帶實(shí)現聯(lián)網(wǎng),將使流出人口能夠公平享受基本醫保待遇。
一位學(xué)者指出,異地即時(shí)結報,信息的真實(shí)性至關(guān)重要。然而,目前醫保和醫療各有一套網(wǎng)絡(luò )系統,分別記錄了患者的就醫信息,不利于杜絕騙保行為,也不利于分析醫保經(jīng)費支出是否合理。
管辦分開(kāi)待實(shí)現
雖然對于醫保管理權的歸屬存有各種觀(guān)點(diǎn),但各方有一個(gè)共識,那就是無(wú)論由誰(shuí)管理,都必須在系統內部推行管辦分開(kāi)。也有學(xué)者建議,在經(jīng)辦上,應該引入商業(yè)保險機制,或者由衛生部門(mén)負責醫保政策的制定和監督,由人社部門(mén)負責經(jīng)辦。
傾向于人社部門(mén)統管的學(xué)者指出,醫保中心是各地人社部門(mén)下屬的事業(yè)單位,和各地人社部門(mén)實(shí)際上也是
“
一家人
”
由于缺乏有效競爭,醫?；鸾?jīng)辦效率低下、難以監管,參保人的利益得不到可靠的保障。
支持衛生部門(mén)統管的學(xué)者認為,要接管醫保,衛生部門(mén)必須重塑衛生行政和醫療機構的關(guān)系,從辦醫院的角色轉為醫療市場(chǎng)真正的監管者。同時(shí),在醫?；疬\作的監督機制上,除了定期的費用公示外,還應引入第三方的基金審計和監管。
國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心副研究員宋大平認為,在公立醫院改革中,對公立醫院治理結構的改變,醫院管理者去行政化的嘗試,以及各地醫管局的設立,盡管進(jìn)展得頗為艱難,但都是衛生部門(mén)作出的積極探索。
一位不愿透露姓名的學(xué)者說(shuō),基本醫保職責體系可以分為
3
個(gè)部分：政策制定職能,主要包括籌資政策、支付政策和基金管理政策；經(jīng)辦職能,指經(jīng)辦機構按照有關(guān)政策,開(kāi)展人員登記、個(gè)人權益記錄、醫保費用征繳、待遇支付等執行工作；監督職能,主要是行政部門(mén)按照有關(guān)政策,對經(jīng)辦機構和醫療機構執行醫保政策行為進(jìn)行監督管理。
在醫保經(jīng)辦方面,學(xué)界普遍認為,人社部門(mén)更具機構、人員等方面的資源優(yōu)勢。這位學(xué)者說(shuō),應該由人社部門(mén)負責醫?；I資和支付,也就是醫保經(jīng)辦。但是,醫?；饝撛趺椿?、花給誰(shuí),即醫保政策的制定,應該由衛生部門(mén)負責。同時(shí),衛生部門(mén)還應擔負起對醫保支付行為、醫療服務(wù)行為的監管職能,
“
這才是真正的管辦分開(kāi)
”
。
有專(zhuān)家認為,不管最終由哪個(gè)部門(mén)來(lái)統管,或者分別負責管和辦,醫保和醫療的協(xié)調管理都是一個(gè)發(fā)展的客觀(guān)規律。劃定一個(gè)科學(xué)的醫保管理權,也許要經(jīng)過(guò)幾輪職能轉變和機構改革才能調整到位,但只要是規律,就總會(huì )發(fā)生作用。