糖尿病的源頭找到了，原來(lái)主要問(wèn)題并非甜食！4個(gè)原因最好少碰
關(guān)鍵詞：糖尿病
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世紀經(jīng)濟報
在很多醫生眼中，“看病難、看病貴”并非是目前醫療領(lǐng)域的最大問(wèn)題，恰恰是過(guò)度醫療，反映了目前醫療問(wèn)題的癥結所在。
“看病貴和過(guò)度醫療是兩個(gè)概念?？床≠F可能還體現了醫生的勞動(dòng)價(jià)值，而過(guò)度醫療則完全是病人多負擔的成本?！?/p>
9
月
4
日，北京市煤炭總醫院鄭山海醫生表示。
表面上看，醫生開(kāi)出大處方、進(jìn)行多余檢查等行為與其個(gè)人利益直接掛鉤，但背后的制度藩籬卻遠不止這么簡(jiǎn)單。
現有的醫療衛生體制使醫生能在其中“游刃有余”地進(jìn)行過(guò)度醫療，“大診斷”、“大醫療”已經(jīng)不是個(gè)別醫生的不良行為，而是普遍現象。
更糟糕的是，現在看來(lái)這種制度上的漏洞和缺失完全無(wú)法避免。
規則反成無(wú)形枷鎖
提到過(guò)度醫療，很多人都認為醫生在其中獲得了不菲的利益。
但有的時(shí)候，醫生的選擇也并非出于自愿。鄭山海介紹：“現在醫院都會(huì )要求有醫藥比例，也就是藥品占總的醫療金額之比。北京的三級醫院雖然沒(méi)有硬性規定，但一般要求醫藥比在
50%
以下，即藥品價(jià)格不超過(guò)總金額的一半?！?/p>
這條無(wú)形的枷鎖迫使醫生改變行醫規則。例如普通感冒，如果開(kāi)
10
塊錢(qián)的藥就能治好，但在這個(gè)病人身上，藥價(jià)就占到了總醫療金額的
100%
。為了達到“
50%
以下”這條紅線(xiàn)，很多醫生不得不多開(kāi)出
30
塊錢(qián)的檢查費，使藥費比例降為
25%
。
由于醫保對支付總額并沒(méi)太多限制，只是卡著(zhù)藥費的比例，所以很多醫生都會(huì )用“湊數”的方式來(lái)滿(mǎn)足要求。
對于醫生的大處方，醫保部門(mén)也有控制支付的手段。一個(gè)常用做法是限制藥品的用途，規定某類(lèi)藥只能用于治療某種疾病，并直接嵌入到醫院的軟件平臺中去。例如治療一個(gè)感冒病人，醫生無(wú)法在軟件系統中開(kāi)出心腦血管用藥。
但這一約束同樣能夠被輕松化解。上述知情人士表示：“我曾見(jiàn)過(guò)一個(gè)病例，上面羅列了
10
種疾病。我們一眼就能看出來(lái)，這是為了多開(kāi)藥?！?/p>
遺憾的是，醫院的學(xué)術(shù)委員會(huì )和醫保部門(mén)無(wú)法對醫生的診斷細節進(jìn)行考察，也就無(wú)法規避這種不規范的診斷行為。
“甚至現在被提倡的‘按病種付費’也沒(méi)法根治這一現象。每個(gè)病種的費用確定好之后，對病種的決定權還是在醫生手上。負責支付的醫保部門(mén)不懂、不敢，也不愿摳這些細節，最終還是成為形式主義?！鄙鲜鋈耸勘硎?。
績(jì)效導向：醫院“嫌貧愛(ài)富”
除了醫生的“私利”之外，醫院的“公利”也同樣導致過(guò)度醫療的泛濫。
院長(cháng)們的業(yè)績(jì)壓力來(lái)源于醫院的開(kāi)支。我國的公立醫院雖然屬于國家補貼的對象，但實(shí)際補貼金額卻少得可憐。鄭山海表示：“我們醫院拿到的政府補貼大概只占到醫生工資的
10%
，而且數額上已經(jīng)多年沒(méi)有變動(dòng)過(guò)?！?/p>
剩余的
90%
工資從哪里來(lái)？當然要從醫院盈利中來(lái)。因此，“績(jì)效”成為擺在醫院院長(cháng)面前最頭疼的一件事。
鄭山海介紹：“現在各醫院都在縮減兒科的規模，因為不掙錢(qián)。一般小孩生病，父母肯定希望去大的專(zhuān)科醫院，而不是普通醫院。在北京，兒科診療需求大量集中在北京兒童醫院，一般醫院很少?！?/p>
績(jì)效導向的另一個(gè)結果是醫院“嫌貧愛(ài)富”，更愿意接收自費病人。
2012
年末，北京協(xié)和醫院等傳出拒收醫保病人的消息，隨后北京市衛生局就對此澄清。不過(guò)多位被訪(fǎng)醫生表示，醫保額度用完后，的確會(huì )有拒收病人的現象發(fā)生。
“北京的醫?；鹣鄬^多，因為來(lái)自外省的自費病人多，各醫院其實(shí)都很有錢(qián)?！鄙鲜鋈耸勘硎?，“但每到年底，的確會(huì )有醫保額度支付已滿(mǎn)的情況。這時(shí)持醫保的病人就無(wú)法享受報銷(xiāo)，醫院不愿墊付的話(huà)，可能就會(huì )拒收?！?/p>
民營(yíng)醫院在經(jīng)營(yíng)壓力方面表現更為明顯。有的民營(yíng)醫院明確要求醫生“必須在每個(gè)病人身上賺出
1000
塊錢(qián)來(lái)”，同時(shí)許諾醫生高額的提成。因此部分民營(yíng)醫院的診療和藥品費用要遠高于公立醫院。
整治與掣肘：無(wú)效的制度設計
要想杜絕過(guò)度醫療的現象，制度設計上并非沒(méi)有可能。
鄭山海表示：“以過(guò)度檢查為例，國外對大型醫療設備會(huì )考核其檢出陽(yáng)性率，即通過(guò)檢查，是否查出疾病。如果陽(yáng)性率過(guò)低，說(shuō)明醫生的診斷水平有問(wèn)題?！?/p>
國內有一些省份早在
2006
年就對陽(yáng)性率有過(guò)明確要求，但在執行方面顯然力度不夠。陽(yáng)性率也沒(méi)有成為考核醫生的必要指標。
同樣，導管、鋼板等高值耗材的使用也有著(zhù)相應規范。各醫院規定這類(lèi)高值耗材必須通過(guò)招標后，由設備科統一采購。但在實(shí)際治療中，醫生往往更愿意從經(jīng)銷(xiāo)商手中直接拿貨，跳過(guò)醫院設備科這一環(huán)節。
更重要的是，高值耗材的使用往往沒(méi)有規律，設備科如果采購過(guò)多而一時(shí)用不掉，在賬面上會(huì )對醫院業(yè)績(jì)造成影響，所以很多醫院對醫生私下采購的行為也不加以限制。這一做法帶來(lái)醫療風(fēng)險，不過(guò)為了追求業(yè)績(jì)，醫院甚至愿意在出現醫療糾紛時(shí)花錢(qián)息事寧人。
另外，在對醫生和科室的考核上，學(xué)術(shù)委員會(huì )疏于對診斷細節、用藥規范等方面的要求，也是制度執行的漏洞之一。在一些發(fā)達國家，一旦發(fā)現醫生有不規范診斷的行為，輕則解除勞動(dòng)合同，重則撤銷(xiāo)其行醫資格。國內的懲戒力度顯然不足。
醫保部門(mén)同樣是規范診斷行為的一面屏障，拒絕為錯誤的診斷買(mǎi)單，亦能帶動(dòng)整個(gè)行業(yè)風(fēng)氣?？上У氖?，這些門(mén)檻沒(méi)有一道起到應有的效果。
整治過(guò)度醫療是一個(gè)龐大的系統性工作。有學(xué)者建議，可以從公開(kāi)醫院用藥和經(jīng)營(yíng)數據入手，通過(guò)行業(yè)和公眾的監督來(lái)實(shí)現逐步完善?！安贿^(guò)現在看來(lái)，這樣的數據庫即使在行業(yè)內都無(wú)法實(shí)現小范圍的公開(kāi)?！编嵣胶＿z憾地表示。