脂肪肝患者注意！這3種蔬菜比蒜苔更傷肝，醫生緊急叫停
關(guān)鍵詞：脂肪肝
看病主要分三部分，一是急診。世界多數國家都實(shí)行
“
先看病不付費
”
，或事后由醫保結算，沒(méi)有醫保無(wú)力付費者全部由政府基金支付。二是門(mén)診。全民醫保國家，除付醫師處方費等個(gè)人自付部分外，其余診療和藥費個(gè)人不必再付費。由醫院和藥房（局）與醫保結算。三是住院部分，個(gè)人按比例支付，其余由醫保支付。費用沒(méi)有限額，上不封頂。但美國等對個(gè)人支付有
“
封頂線(xiàn)
”
，即個(gè)人年支付醫藥費超過(guò)
5000
美元，家庭年支付醫藥費超過(guò)
1
萬(wàn)美元的，由聯(lián)邦和州政府基金全部負擔。
中國沒(méi)有真正的全民醫保
先看病后付費在中國為何實(shí)現困難？有關(guān)方面稱(chēng)的
“
患者的誠信問(wèn)題
”
是個(gè)偽命題。逃單在任何國家都是有的。在中國因為醫保的投資水平不同，醫保的監管也不到位，醫療的規范化也有問(wèn)題，過(guò)度醫療問(wèn)題也很大，很難單獨說(shuō)患者的誠信問(wèn)題。先看病后付費如何實(shí)行？其實(shí)是要先有醫保
“
預付費
”
制度，就是衛生部沒(méi)有強調的控費制度，如果醫院開(kāi)大處方怎么辦？不能離開(kāi)這個(gè)談醫保付費。目前的中國醫改應先練好內功，將包括醫保監管制度、醫院控費制度、醫院治療規范化等主要的工作做好。而不應該向百姓推行什么新制度，許什么愿。
更關(guān)鍵在于實(shí)現真正的全民醫保。目前的
“
醫保全覆蓋
”
指的是職工醫保、城鎮居民的基本醫保以及新農合制度這三個(gè)方面。有數據稱(chēng)目前的醫保覆蓋有
90%
以上，這是不準確的。所謂的
“
世界上最大的醫療保障體系
”
只是一種說(shuō)法，職工醫保是可以做到覆蓋的，一年有
2000
多元的投資能力，城鎮居民的基本醫保也好一些，能達到人均
500-600
元。而嚴格說(shuō)起來(lái)，新農合一年每人只有
240
元，還談不上醫療保障。中國的問(wèn)題在于沒(méi)有真正意義上的全民醫保，所以預付費制度還不能實(shí)現。
中國不算全民醫保國家，而稱(chēng)作
“
醫保全覆蓋
”
，日本也是類(lèi)似的說(shuō)法，但其實(shí)施上全民性更強。不妨看下日本是如何做到預付費制度的。
日本有多種類(lèi)醫保，不同的醫保覆蓋了全國所有居民。這與我國情況相似，也是
“
醫保全覆蓋
”
。日本
1961
年實(shí)現了全民加入公共醫療保險制度及養老金制度。此后在高度經(jīng)濟增長(cháng)下，建立了包括母子福利、兒童福利，針對疾病和受傷的
“
醫療保險
”
，以及
“
勞動(dòng)保險
”
，上年紀時(shí)或者遭遇疾患時(shí)等情況下支付年金的
“
年金保險
”
，以及隨著(zhù)年齡增加需要護理時(shí)的
“
護理保險
”
等，實(shí)現了從
“
出生到死亡
”
一整套社會(huì )保障福利制度。
日本的醫療保險大體可分為四個(gè)部分：一是由保險協(xié)會(huì )主辦的
“
中小
企業(yè)
聯(lián)合保險
”
，中小企業(yè)職工參保，中央財政投入
16.4%
，余下的被保險人和雇主各承擔一半。二是各個(gè)大企業(yè)單獨主辦的健康保險，企業(yè)繳的比例大，個(gè)人比例低，這也是大企業(yè)吸引人才的辦法之一。三是
900
萬(wàn)公務(wù)員參保
“
共濟組合
”
。四是
“
地方國民健康保險
”
，由地方政府主辦，個(gè)體工商業(yè)者、農民、靠年金生活者和非正式雇傭的臨時(shí)工等參保。
“
地方國民健康保險
”
由中央財政負擔
41%
，地方財政負擔
9%
，被保險人自己承擔
50%
。此外，還有后期高齡者醫療制度，約
1400
萬(wàn)
75
歲以上高齡老人在保。極貧困人口，政府則代交醫療保險金。因此，日本的醫保機構數量很多。雖然有數千家醫保機構，但籌資能力、醫療保障的水平、醫療服務(wù)質(zhì)量卻沒(méi)有差別，是相同的。
我曾問(wèn)日本首相等政府高級官員，在醫療上有什么特殊的服務(wù)嗎？回答說(shuō)：
“
除天皇在皇宮里有家小
醫院
外，從首相、大臣、公務(wù)員到企業(yè)職工、農民、店員，得到的醫療服務(wù)和用藥水平都是相同的。
”
因為進(jìn)入這個(gè)網(wǎng)絡(luò )的各醫保機構（法人）付費和保障水平待遇相同，所以患者可到全日本所有醫院看病，只按醫保規定付費就可以了。如參保人工作或居住地變動(dòng)，醫保也可以順利轉入轉出。
只有自付和聯(lián)合體結算，沒(méi)有
“
報銷(xiāo)
”
環(huán)節
在日本，醫保和醫院（病院）、藥局的結算，有一套非常復雜的結算方式和系統，主要是以點(diǎn)數來(lái)計算，再換算成金額。
患者的付費方式比較簡(jiǎn)單，因為所有醫療和用藥（約
4
萬(wàn)品種規格的處方藥）都納入醫保。只需自付部分費用即可。根據年齡不同規定也有不同，最小的孩子與最老的老人，自付比例最低。日本《健康保險法》規定了保險給付的范圍：醫療費、看護費、住院伙食費、住院期間生活費、轉送費的支付；傷病津貼的支付；喪葬費的支付；一次性育兒津貼的支付；生育津貼的支付；家庭療養費、家庭上門(mén)護理療養費及家庭轉送費的支付等等。同時(shí)對超高額自負醫藥費用也規定了二次減免的辦法，患者住院時(shí)還可獲得相關(guān)補助津貼?？床≈委煱l(fā)生的費用除個(gè)人需按比例支付外，其余不必個(gè)人去
“
報銷(xiāo)
”
，由醫院、藥局與各個(gè)醫保組織和聯(lián)合體結算。經(jīng)審查后，一個(gè)月內資金可以劃撥到醫院或藥局。一般審核是統一由第三方進(jìn)行，支付則由各醫?；鸹蚵?lián)合體。
醫保承擔了絕大部分費用，而且不像中國有最高報銷(xiāo)限額，而是
“
無(wú)限責任
”
。問(wèn)題的關(guān)鍵在于控制醫療和藥品支出的費用。醫生通過(guò)處方獲該得
“
處方費
”
，與藥價(jià)和藥品的數量無(wú)關(guān)。社會(huì )藥局
（藥店
）藥師指導病人如何用藥，并監督醫生的處方，也可以把醫生開(kāi)的高價(jià)藥換成價(jià)格低的仿制藥。藥局不靠賣(mài)藥獲利，而是通過(guò)藥師指導病人的服務(wù)獲得藥品的
“
調劑費
”
等。這樣的
“
處方費
”
、
“
診療費
”
和
“
調劑費
”
都由醫院或藥局向醫保申報獲得補償。
醫院賣(mài)藥，控費就難以實(shí)行。據調查，
1992
年是日本醫藥分業(yè)的關(guān)鍵時(shí)間節點(diǎn)。日本對全部處方藥的出廠(chǎng)價(jià)實(shí)行政府定價(jià)，并規定商業(yè)和醫院、社會(huì )藥局加價(jià)總共不能超過(guò)藥價(jià)的
15%
。日本藥品生產(chǎn)企業(yè)基本退出了藥品的流通和銷(xiāo)售業(yè)。日本每?jì)赡暌淮握{整藥品的出廠(chǎng)價(jià)，經(jīng)過(guò)
10
多次調價(jià)，藥價(jià)不斷降低。由于規定患者處方購藥，社會(huì )藥局的醫保支付
“
點(diǎn)數
”
高于病院藥房，處方外流，醫院、醫藥商業(yè)從商品中營(yíng)利的空間被大大壓縮。多數病院除住院患者外，不再保留藥房。
藥品
流通業(yè)也實(shí)現了重組，集中度大大提高?，F在社會(huì )藥局的藥品銷(xiāo)量占
60%
左右，如加上
30%
的住院用藥，
醫藥
不分業(yè)的僅為
10%
。據介紹，主要因為日本島嶼多，居住分散，有些偏遠地區沒(méi)有社會(huì )藥局所致。
在調查中，我問(wèn)醫院，是否有醫師因處方和治療不合理，醫保拒絕支付的。醫院院長(cháng)說(shuō)，每年都有這種現象。我問(wèn)那怎么辦？院長(cháng)說(shuō)只好由醫院來(lái)負擔這筆費用。我說(shuō)醫院是否要對醫生處理？他說(shuō)一般不會(huì )。醫生會(huì )感到不好意思，以后盡量減少出現這種情況。為了減輕大病高額醫藥費患者的負擔，
2012
年起，又規定對曾經(jīng)住院治療又進(jìn)行門(mén)診治療，并且同一個(gè)月在同一所醫療機構的費用超過(guò)自己負擔的限定額時(shí)，患者在窗口的支付只限于自己負擔的限定額，超出部分由保險支付給醫院。用這種方式來(lái)代替原來(lái)的患者先全額付款然后再申請醫療費補貼的程序。這也算是先看病，少付費和不付費的方式。
在醫保的繳費上有差別，各級政府財政在支持上也有區別，在最終的醫療服務(wù)上卻實(shí)現了公平。日本的診所、病院、藥局，醫生和藥師，都在各自的領(lǐng)域通過(guò)服務(wù)競爭獲得了活力和發(fā)展空間。
（朱幼棣作者系《大國醫改》作者曾任國務(wù)院研究室社會(huì )發(fā)展司司長(cháng)