能不能長(cháng)壽，看睡覺(jué)就知道？ 睡覺(jué)時(shí)長(cháng)越久，身體就越好？
關(guān)鍵詞：長(cháng)壽
政府主導致效率低
2014
年末，習近平總書(shū)記前往鎮江視察時(shí)發(fā)表過(guò)如下言論：
“
一些大醫院始終處于
‘
戰時(shí)狀態(tài)
’
的狀況需要改觀(guān)。
”
新醫改啟動(dòng)至今已是第七年，但因患者在大醫院高度擁堵造成的看病難、看病貴卻絲毫不見(jiàn)緩解，反而有所加劇，習總書(shū)記所指出的，正是這一輪醫療衛生體制改革最亟需解決的問(wèn)題。
相關(guān)職能部門(mén)亦對此有所動(dòng)作，但迄今為止，無(wú)論是衛生部門(mén)通過(guò)行政手段強組醫聯(lián)體，還是醫保部門(mén)在不同級別醫療機構間區別補償比例，都難見(jiàn)實(shí)效。就像高端人才總是在大城市集聚，優(yōu)質(zhì)資源總是聚集在行業(yè)內環(huán)境最優(yōu)渥的地方一樣，我國的醫療衛生體系在行政等級制下運行了六十余年，好醫生被大醫院虹吸也是理所當然，由此，患者跟隨而去自然是理性選擇。
因此，實(shí)現分級診療的關(guān)鍵在于不再以行政等級制配置醫療資源，而非加強政府管控之手
——
體制內行政權力越大，則行政等級越高處資源越多，進(jìn)一步增加對好醫生的吸引力，這無(wú)疑與改革方向背道而馳。
部分三甲公立醫院難能可貴地在做醫聯(lián)體和分級診療的探索，也取得了一些成績(jì)。長(cháng)期以來(lái)，有一點(diǎn)卻讓人感觸很深，即公立醫院在一定程度上較為順從：政府讓其干，他就去干了。這點(diǎn)很像衛生部門(mén)長(cháng)期以來(lái)要求高等級醫院對基層的幫扶，三甲醫院一直作為國有單位在貢獻力量，這是一種學(xué)雷鋒的行為。做醫聯(lián)體對三甲醫院來(lái)說(shuō)有多少利益，筆者個(gè)人很懷疑。也因此，長(cháng)期以來(lái)醫聯(lián)體沒(méi)有形成有效的機制，效果也沒(méi)有最初設計時(shí)那般理想?？梢钥闯?，僅僅靠
“
學(xué)雷鋒
”
是不行的。
其實(shí)，政府要求高等級醫院做醫聯(lián)體，幫扶基層，這一過(guò)程體現了三級醫院在承擔政府的任務(wù)，作為一個(gè)公家人、國有單位、黨的干部，積極承擔政府的任務(wù)。但效果沒(méi)有達到理想的格局，體現出的是我們的政府部門(mén)做這類(lèi)事的思路：政府要求你做什么，要求醫院做什么（比如醫聯(lián)體），要求患者做什么（比如患者應該首診在社區）。
這是一種命令思維，有人說(shuō)計劃經(jīng)濟思維就是命令思維。事實(shí)上政府應該換一個(gè)思考角度，思考醫院想做什么，醫生想做什么，患者想做什么？現在所有這些分級診療的做法，體現的都是政府主導的思路：政府希望、政府要求、政府推行。
分級診療重在分工分類(lèi)
醫聯(lián)體中一個(gè)很重要的做法，是派三甲醫院的專(zhuān)家去基層坐診。但筆者對這個(gè)做法并不理解。實(shí)際上，如果大的醫療體制沒(méi)有得到改變，現行的醫療模式無(wú)疑是最方便、效率最高的。因為分級診療的形成，不是簡(jiǎn)單地依靠現有的優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉到基層就能夠實(shí)現的。
新醫改提出之際，相關(guān)部門(mén)就強調了分級診療，但
2014
年以來(lái)，相關(guān)部門(mén)似乎也意識到，醫改四年下來(lái)，分級診療不但沒(méi)有形成，反而有所退步：三級醫院份額逐年上升，醫保資金被三級醫院虹吸等。
事實(shí)上，分級診療不應是
“
分級
”
，而應是
“
分工分類(lèi)
”
。分級診療的思路，是典型的計劃經(jīng)濟遺留下來(lái)的傳統做法，準確地講，是以公有制為主體或者公有制大一統的計劃經(jīng)濟的工作方法，因為分級是一種典型的行政等級制。社區，名字就很典型，叫
“
基層
”
，但老百姓和醫生都明白，社區就是底層，醫院是高層。不管是從資源、職稱(chēng)、工資標準，還是設備配置、包括現在配置藥品、定價(jià)，都是越往高層越高。
當我們依然保持分級、分行政等級思路的時(shí)候，優(yōu)秀的醫生就永遠不會(huì )去基層，而患者也不會(huì )去基層。所以，一味說(shuō)要患者怎么辦、勸患者怎么辦，顯然沒(méi)有用，即便醫保對在基層首診的患者提高報銷(xiāo)比例，或者實(shí)行在基層給報銷(xiāo)、去三甲醫院不給報銷(xiāo)的做法，其效果也不大。
我們不講城鎮職工的情況（中高收入人群），單純地論新農合。如新農合在縣內住院醫保報銷(xiāo)
70%
，出縣降低到
20%
，就算如此，收入最低的農民還大量涌入三甲醫院，涌向北京。
“
我就自費了，國家還能怎么著(zhù)？
”
因此，分級診療不應是
“
分級
”
，而應是
“
分工分類(lèi)
”
。社區的大夫、家庭醫生，通過(guò)形成長(cháng)期固定關(guān)系，服務(wù)一個(gè)小范圍人群，看的是常見(jiàn)病、多發(fā)病。發(fā)病率高的不一定是技術(shù)弱的。四分之一、十分之一、百分之一的發(fā)病率，社區大夫一輩子就服務(wù)這三千患者，而對于罕見(jiàn)病、大病，這就是專(zhuān)科醫院要做的事，這就是分工分類(lèi)。
成敗在于醫生自由執業(yè)
如何讓優(yōu)秀醫生去基層？這的確是收入問(wèn)題為主導。因此，建立適合醫療衛生行業(yè)的人事薪酬制度是當前醫改的重要舉措。如果一家機構是政府主導的公立機構，必然不會(huì )形成多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬的優(yōu)勝劣汰制度。
因此，其正確的做法，是避免讓三甲醫院院長(cháng)琢磨建立分級診療體系和思考如何將好醫生留在社區。三級醫院是專(zhuān)科醫院，專(zhuān)治疑難雜癥，應讓他們集中精力干好分內工作，正確的做法是讓社區中心的主任們琢磨如何把患者留在基層，給社區用人自主權、收入分配自主權、經(jīng)營(yíng)自主權。用人自主權，讓其能按照能者進(jìn)、庸者出、能者上、庸者下的原則，聘人、用人、安排人，在力所能及的范圍內，打造合格、稱(chēng)職的家庭醫生團隊；收入分配自主權，干得多、干得好、能吸引患者的醫生，拿到更高的收入，爭取形成優(yōu)勝劣汰、多勞多得的人事薪酬制度；經(jīng)營(yíng)自主權，激勵社區去開(kāi)展吸引患者的業(yè)務(wù)。
所以，要建立分級診療體制，第一點(diǎn)要賦予社區中心主任們充分的權利，讓他們思考怎么用好醫生護士，怎么把患者吸引來(lái)。至于如何讓適合做家庭醫生的三甲醫院大夫來(lái)社區，不用三甲醫院院長(cháng)來(lái)考慮，交給社區中心來(lái)考慮。
同時(shí)，還需放開(kāi)醫生自由執業(yè)。要形成分級（分工分類(lèi)）診療，就要讓社區大夫能夠把患者留??；讓三甲醫院里能夠、適合當家庭醫生的大夫也愿意去社區，能比在三甲醫院做得更多、更好。這涉及到創(chuàng )新性的醫療服務(wù)模式，并非一定得讓醫生在三甲醫院天天坐診，而是要充分發(fā)揮醫生的積極性。屆時(shí)醫生不僅是醫師，還是組織者、經(jīng)營(yíng)者，讓其發(fā)揮經(jīng)營(yíng)才能，使讓自己、整個(gè)系統的效益最大化。
而如何調動(dòng)這些醫生的積極性？當務(wù)之急是讓醫生獲得用人自主權。如何組建一個(gè)團隊，形成金字塔，應由醫生決定而非政府。所以，筆者認為分級診療最后的形成，關(guān)鍵在如何解放醫生這支隊伍，讓醫生有充分的自由，發(fā)揮他們的聰明才智。
（中國社科院公共政策研究中心主任
朱恒鵬）