肝臟硬化，口腔先知？醫生忠告：嘴里的3種癥狀，警惕肝在變硬
關(guān)鍵詞：
本文原作者：
WinnieYip&WilliamHsiao
（蕭慶倫）
概要
雖然中國
的高血壓患者和
8%
的心理健康疾病患者得到了治療?；加刑悄虿『透哐獕旱淖≡夯颊叩拇_得到了治療，但是只有不到一半的人控制住了病情。
一份國際研究證明，對于高血壓這個(gè)疾病而言，中國認識到自己患病、獲得治療和控制住病情病人的比例分別為
41.6%
、
34.4%
和
23.8%
。而研究中其他上中等收入國家的平均數據則為
52.5%
、
48.3%
和
32.3%
。另外，中國因為糖尿病并發(fā)癥而住院病人的住院率是經(jīng)濟發(fā)展與合作組織
（OECD
）平均數據的五倍還多。這些證據都證明，中國的初級醫療衛生保健工作非常薄弱。
現在，中國面臨的主要挑戰是如何將初級醫療衛生保健從以病人和事件為基礎的模式轉變成以人口為基礎的模式。不斷增加的資金投入和基礎設施建設是必要的，但還不足以帶來(lái)模式轉變這樣的效果。
實(shí)際上，中國需要的是醫學(xué)教育課程改革和其他創(chuàng )新性的方案，因為這些才能為現代初級醫療衛生保健工作培養新的骨干力量。不過(guò)，這個(gè)過(guò)程要花費多少時(shí)間還不清楚。
整合初級醫療衛生保健和以醫院為中心的二級
/
三級醫療工作面臨阻礙
在中國，初級醫療衛生保健中心和醫院各自獨立運行，并且為爭奪患者而激烈競爭。我們預測這樣的現象還會(huì )繼續持續下去，原因如下。
第一，所有支付給設備層面供應商的費用都是源自患者的醫療費，這就創(chuàng )造了一個(gè)刺激效果。相比提高病人的健康而言，醫療機構更愿意為病人做檢查和診斷。同時(shí)，設備供應商沒(méi)有動(dòng)力同其他醫療專(zhuān)業(yè)機構協(xié)調護理工作。相比于轉診病人到一個(gè)合適的地方治療而言，供應商把病人留下治療才是更符合經(jīng)濟利益的做法。政府已經(jīng)宣布要把用醫療費（按照服務(wù)項目收費）支付轉變成其他形式的支付，比如每個(gè)病人每次看病只收一次費用、按人收費或者總額預付。不過(guò)，現在已經(jīng)執行的都是針對不同設備的支付，而不是以人口為基礎的支付。因此，這樣的轉變并不能刺激設備供應商同醫療機構在醫療護理決定方面開(kāi)展協(xié)調合作。
第二，財政上的分散使得整合服務(wù)困難重重。雖然大部分初級醫療衛生保健供應商由政府補貼提供經(jīng)費，但是醫院的收入卻來(lái)自社會(huì )保險和患者的現金。相比于醫院而言，初級醫療衛生保健機構沒(méi)有財政上的優(yōu)勢。
第三，大多數情況中，社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)對于住院病人更加優(yōu)惠，而對于門(mén)診病人力度就要小一些。而且，通常情況下病人也不信任初級醫療機構的醫療水平。兩個(gè)因素相結合，直接導致病人在生病后會(huì )首先去醫院尋求治療。
所有這些因素都使得初級醫療衛生保健很難發(fā)揮自己把關(guān)控制作用。
這樣情況的惡化意味著(zhù)醫院的專(zhuān)家會(huì )受到很高的尊敬，而初級醫療衛生保健醫生則不被重視。這進(jìn)一步加大了初級醫療衛生保健發(fā)揮護理協(xié)調作用的難度。也許整合工作面臨的最大障礙是占據優(yōu)勢的以利益為導向的醫院。無(wú)論是公立醫院還是私立醫院，他們都不愿意整合醫療衛生保健體系。
中國正在試點(diǎn)一些模式的整合護理（見(jiàn)下面的附錄）。因為這些試點(diǎn)工作在不斷進(jìn)行，所以目前還沒(méi)有評估報告出臺。不過(guò)，我們將中國試點(diǎn)項目的幾個(gè)特征同國際科學(xué)文獻中成功醫療衛生保健整合所具備的促進(jìn)特征進(jìn)行了對比。最常見(jiàn)的促進(jìn)特征包括供應者和病人激勵、為供應者提供決策支持、信息通訊技術(shù)對初級醫療衛生保健有著(zhù)明確清晰的定位（參見(jiàn)下圖）。雖然這些試點(diǎn)目前收到了良好的評價(jià)，實(shí)現了向綜合性衛生信息系統的發(fā)展轉變，但它們普遍沒(méi)有為供應者和病人提供適當的激勵措施，也沒(méi)有配置專(zhuān)門(mén)的護理協(xié)調人員。
實(shí)際上，大部分中國試點(diǎn)項目由三級醫院領(lǐng)頭開(kāi)展，目的是為了爭奪市場(chǎng)份額。在這些試點(diǎn)中，大醫院同低級別醫院達成協(xié)議，要求低級別醫院僅向他們轉診病人。
附錄：中國整合醫療護理的試點(diǎn)
年中在每一個(gè)地理區域內建立至少一個(gè)旗幟性公立醫院作為基準。而其他公立醫院和私立醫院則會(huì )和旗幟性醫院展開(kāi)競爭。未來(lái)，當以滿(mǎn)足公眾利益為目的的非營(yíng)利性私立醫院進(jìn)入市場(chǎng)后，政府同樣需要與其開(kāi)展合作，將其作為模范和旗幟。
利用財政刺激和供應者支付刺激強化改革
中國的醫院服務(wù)可以被理解為兩個(gè)概念的市場(chǎng)。第一個(gè)是主要由政府通過(guò)社會(huì )醫療保險進(jìn)行資金支持的，負責提供基本醫療衛生保健服務(wù)。第二個(gè)是主要由患者現金支付和某些商業(yè)保險支付提供資金支持的，主要由各種高端服務(wù)組成（非基本服務(wù)）。
我們期望隨著(zhù)時(shí)間的發(fā)展，在技術(shù)持續進(jìn)步、消費者對高端服務(wù)的期望提高以及未來(lái)可能因為
GDP
增速放緩導致政府對醫療健康事業(yè)財政補貼增長(cháng)率降低的前提下，第二個(gè)市場(chǎng)能夠發(fā)展擴大。公共服務(wù)和私人服務(wù)將同時(shí)存在，不過(guò)私人服務(wù)將主要集中在城市地區，而且是由醫院提供服務(wù)。
對于基本服務(wù)而言，公立醫院和私立醫院的主要資金支持渠道都將是政府的社會(huì )醫療保險計劃。政府應該繼續增加對這類(lèi)服務(wù)的資金支持力度，財政補貼年增長(cháng)率不應低于
GDP
的增長(cháng)速度。三種類(lèi)型的社會(huì )醫療保險可以根據政府的計劃進(jìn)行整合，最終由一個(gè)扮演買(mǎi)方角色的機構統一管理。
國際經(jīng)驗表明，醫療保險買(mǎi)方的整合度越高，他們改變醫療服務(wù)提供系統的能力就越大。加拿大、日本、臺灣地區和韓國都采用了醫療保險單一買(mǎi)方系統，實(shí)踐也證明他們擁有控制醫療保健支出增長(cháng)的能力（見(jiàn)下圖）。除了整合之外，社會(huì )醫療保險還可以逐步成為更具有戰略性的買(mǎi)方。中國的社會(huì )醫療保險主要目標是為了平衡支出同對護理質(zhì)量憂(yōu)慮之間關(guān)系。財政部作為社會(huì )醫療保險的出資方應該承擔起買(mǎi)方責任，要求醫院提高他們?yōu)閰⒈Ｈ速徺I(mǎi)的醫療服務(wù)的質(zhì)量。
下圖簡(jiǎn)要說(shuō)明了幾個(gè)亞洲國家所使用的財政策略、關(guān)鍵組織特征和供應者支付手段。
公立醫院：目標為滿(mǎn)足公共利益
私立醫院：目標為利益最大化
社會(huì )醫療保險對服務(wù)進(jìn)行補貼支持：基礎性服務(wù)
主要由政府為醫療服務(wù)提供補貼支持，患者本人承擔適當的醫療費用
公立醫院和私立醫院在平等的環(huán)境中競爭，均可同社會(huì )醫療保險達成合作，也以相同的條件進(jìn)行采購
社會(huì )醫療保險或者打包支付中的買(mǎi)方支付供應商將根據醫療服務(wù)質(zhì)量的改善情況支付獎金，以此刺激醫院進(jìn)行護理協(xié)作
社會(huì )醫療保險不補貼支持的服務(wù)：非基礎性服務(wù)
公立醫院只提供性?xún)r(jià)比高的服務(wù)項目
根據政府修訂后的計劃進(jìn)行收費
提供兩到三個(gè)級別的病房。
A
級別病房更為便利舒適（比如單人間），收費也更為高。
C
級別病房舒適性相對較低，但是政府會(huì )提高很高比例的報銷(xiāo)額度。
私立醫院可以自由定價(jià)，選擇服務(wù)種類(lèi)和服務(wù)質(zhì)量。他們需要與公立醫院開(kāi)展競爭。
社會(huì )醫療保險的買(mǎi)方應該以相同的條件同公立醫院和私立醫院簽約，就如同其他國家采用的全民醫療保障制度一樣。同時(shí)，買(mǎi)方應該轉變對醫院的支付方式，放棄之前的按服務(wù)收費，而采用基于人口的按人收費。新的收費模式下，每個(gè)人每年所有在綜合性服務(wù)范圍之內的支出只計費一次。這種形式的捆綁支付應該可以為控制支持支出、減少不必要服務(wù)提供激勵，也能鼓勵服務(wù)的整合與協(xié)調合作。同時(shí)，社會(huì )醫療保險的支付范圍將覆蓋初級、二級和三級醫療衛生保健服務(wù)。從長(cháng)遠來(lái)看，當初級醫療衛生保健機構擴展了自己的能力之后，它們可以扮演控制預算者的角色，并在醫療護理協(xié)調中發(fā)揮首要作用。不過(guò)，二級層面的醫院（相當于地區性醫院）最初應該扮演這個(gè)角色，因為中國大部分初級醫療衛生保健機構目前還不具備必要的技術(shù)和管理能力。這樣的方法可以配套搭配按效果支付的手段，意味著(zhù)醫療服務(wù)提供者的收入將與服務(wù)質(zhì)量或者病人恢復情況掛鉤?；谛ЧЦ妒侄蔚淖饔靡呀?jīng)被證實(shí)，主要取決于頂層設計水平和組織機構情況。
采用基于人口的按人收費之后，醫院會(huì )基于自己的經(jīng)濟利益而投資健康促進(jìn)和疾病預防事業(yè)，同初級醫療衛生保健機構合并協(xié)作，強化自己在多種醫療服務(wù)提供模式下的功能并采用節約成本的戰略方針。
對于非基本服務(wù)而言，病人需要自掏腰包支付費用。關(guān)鍵性問(wèn)題是如何通過(guò)競爭提高效率，同時(shí)維護公平。公立醫院會(huì )根據政府制定的收費計劃（每年隨著(zhù)實(shí)際支出的變化而修訂，保證能夠報銷(xiāo)）對患者收費，而私立醫院則會(huì )在政府法規的規范下制定自己的價(jià)格。不過(guò)，為了確保低收入的病人也能負擔得起這些非基本服務(wù)，醫院需要提供兩種或者三種類(lèi)型的病房，然后讓病人自由的選擇。不同類(lèi)型病房之間的區別僅僅是設施和等待時(shí)間，臨床服務(wù)的質(zhì)量沒(méi)有任何區別。所有病房中的病人都應被相同的醫生團隊治療。在新加坡的模式中，
A
類(lèi)病房更加便利（比如配備單人間），但價(jià)格更高。
C
類(lèi)病房舒適性稍差，但是醫療保險會(huì )報銷(xiāo)很大一部分的費用，以充分保證患者得到相同水平的臨床治療。
進(jìn)一步強化初級醫療衛生保健
毋庸置疑，中國政府應該繼續進(jìn)行中的醫療衛生保健系統改革來(lái)強化初級醫療衛生保健，并為其提供資金支持和傳統公共利益支持（比如干凈的水、衛生設備和傳病媒介控制等）。而這些支持是私立醫院永遠無(wú)法獲得的。另外，為了更有效率的預防疾病和控制非傳染性疾病，政府應該發(fā)展一種多部門(mén)戰略，目標是高危人群識別與全民干預措施。這些戰略都是為了降低危險因素，比如肥胖、煙草使用和久坐不運動(dòng)等。
最后，我們建議中國允許民間團體和基于社區的非政府組織進(jìn)入初級醫療衛生保健領(lǐng)域作為補充力量，彌補公立醫院的弱點(diǎn)和不足（比如對老年人開(kāi)展的社會(huì )服務(wù)和家庭護理）。在低收入國家，基于社區的組織在農村和貧困社區中提供醫療衛生保健服務(wù)的效率相當可觀(guān)。
總結
中國提出了為全民提供可負擔的、公平公正的高質(zhì)量醫療衛生保健服務(wù)的承諾，這一點(diǎn)值得贊賞。而其現階段的改革也為這一目標實(shí)現打下了重要基礎。不過(guò)，醫療衛生保健提供系統的改革面臨諸多困難，同時(shí)中國政府還出臺新政策要促進(jìn)私立醫院發(fā)展。這兩種因素結合，有可能導致中國不能實(shí)現自己的目標。他們面臨的困難是復雜的，沒(méi)有任何一個(gè)獨立的政策能夠發(fā)揮神奇的作用。我們建議采用系統性方案結合基準競爭，提升公立醫院的社會(huì )責任，強化不同層面醫療護理的協(xié)作，加強以效果為基礎的醫療保險購買(mǎi)模式以便讓醫療保健提供系統能夠向高性?xún)r(jià)比、高質(zhì)量的目標轉變，從而滿(mǎn)足中國人民不斷變化的需求。
中國幅員遼闊，人口組成多樣。我們提供的建議僅僅是方向性的指導，而不是操作性的指南。每個(gè)地區都需要根據自己的情況修改和完善，以便找到適合自己的獨特模式。方案的執行條件也會(huì )影響改革的成敗。中國政府應該實(shí)行客觀(guān)監督和評估，從而實(shí)現發(fā)現問(wèn)題后進(jìn)行微調的效果。尤其要指出的是，中國應該在做出進(jìn)一步擴張私立醫院市場(chǎng)份額的決策之前，首先評估私立醫院的進(jìn)入會(huì )對醫療衛生保健系統產(chǎn)生什么樣的影響。否則，中國可能無(wú)法控制現在醫療衛生保健提供途徑中存在的不公平和支出增加問(wèn)題。