醫生回答(1)

• 倪新海

  主任醫師 中國醫學(xué)科學(xué)院阜外醫院

  指導意見(jiàn)：

  主動(dòng)脈夾層引起的胸痛通常表現為突發(fā)性、撕裂樣劇痛，疼痛部位多位于胸骨后或肩胛間區，可能伴隨血壓異常、暈厥等癥狀。主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈壁內膜撕裂導致血液進(jìn)入血管壁分層的高危疾病，需立即就醫。

  1、突發(fā)劇痛

  主動(dòng)脈夾層胸痛常驟然發(fā)生，疼痛強度在數秒內達到高峰，患者多描述為“撕裂樣”或“刀割樣”劇痛。疼痛部位多始于胸骨后，可向背部、頸部或腹部放射。這種疼痛與心肌梗死不同，通常無(wú)法通過(guò)硝酸酯類(lèi)藥物緩解，且體位改變不會(huì )影響疼痛程度。

  2、遷移性疼痛

  隨著(zhù)夾層范圍擴大，疼痛可能沿主動(dòng)脈走行方向遷移。例如Stanford A型夾層疼痛可從胸前向頸部、下頜擴散，B型夾層則多向腰背部延伸。疼痛遷移提示夾層進(jìn)展，可能伴隨新出現的肢體脈搏不對稱(chēng)或神經(jīng)功能缺損。

  3、伴隨癥狀

  約半數患者出現面色蒼白、大汗淋漓等休克表現，但血壓可能反常升高。部分患者因頭臂動(dòng)脈受累出現暈厥，或因脊髓缺血導致截癱。腸系膜動(dòng)脈受累時(shí)可出現腹痛、便血，腎動(dòng)脈受累則表現為少尿或無(wú)尿。

  4、不典型表現

  少數患者疼痛較輕或呈鈍痛，多見(jiàn)于慢性?shī)A層或Marfan綜合征患者。部分以急性心力衰竭、心包填塞為首發(fā)表現，可能與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或夾層破入心包有關(guān)。老年患者或糖尿病患者可能因痛覺(jué)遲鈍而延誤就診。

  5、鑒別要點(diǎn)

  需與急性冠脈綜合征、肺栓塞、氣胸等急癥鑒別。主動(dòng)脈夾層胸痛更劇烈且起病更突然，心電圖多無(wú)特征性改變。D-二聚體顯著(zhù)升高但缺乏特異性，增強CT或MRI可明確診斷。床旁超聲心動(dòng)圖有助于快速評估心包積液和主動(dòng)脈瓣功能。

  疑似主動(dòng)脈夾層患者應絕對臥床，避免任何可能升高血壓的活動(dòng)。急救時(shí)需嚴格控制血壓和心率，常用藥物包括烏拉地爾注射液、艾司洛爾注射液等靜脈制劑。確診后Stanford A型夾層需緊急手術(shù)，B型夾層可考慮腔內修復。術(shù)后需長(cháng)期控制血壓，定期隨訪(fǎng)主動(dòng)脈影像學(xué)檢查，避免提重物、劇烈運動(dòng)等增加血管壁壓力的行為。