近年來(lái)，中醫藥防治心血管病研究獲得多方面進(jìn)展，如活血化瘀治療冠心病心絞痛、益氣活血或益氣養陰活血治療急性心肌梗塞或心功能不全、益氣通脈溫陽(yáng)治療緩慢性心律失常、益氣養陽(yáng)透毒治療病毒性心肌炎、理氣活血預防冠心病介入性治療后再狹窄等，皆顯示有肯定效果。盡管其針對某個(gè)病理環(huán)節的作用強度不如化學(xué)合成藥物，但在防治心血管系統的許多疾病方面，也顯示有一定的優(yōu)勢。如何充分利用中西醫兩種醫學(xué)防治心血管病的優(yōu)勢，進(jìn)一步提高臨床療效，是現代中醫臨床不可回避的現實(shí)問(wèn)題。

1、辨證與辨病治療的有機結合

中醫的“辨病論治”并非是近代的概念，只是因受歷史條件的限制，這種中醫固有的辨病施治方法未能隨歷史的發(fā)展而得到應有的發(fā)展，反而被不斷突出的辨證施治所掩蓋。究其原因，是因為在歷史條件下，人們只能根據疾病癥狀及自然界的現象去取類(lèi)比象，歸納出 “病名”。如“胸痹”，最早見(jiàn)于《金匾要略》，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數”。由于中醫疾病內涵(包括病因、病性、病位)的不確定性和醫生意象的隨意性，辨病就難有中繩可據。從現代臨床而言，胸痹可包括西醫學(xué)的冠心病、肺炎、肺梗塞、胸膜炎、肺癌等多種疾癰，顯然其中醫臨床治療也會(huì )有一定差異，即使它們在疾病某一階段表現出相同的“證”。

中醫心血管系統的“辨病”不應是單純西醫診斷、中醫分型論治，這不是真正的中醫“辨病”。如冠心病，中醫書(shū)籍多將其分為心血瘀阻、痰濁壅塞、陰寒凝滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽(yáng)氣虛衰等證型，但驗之臨床，冠心病患者因環(huán)境、稟賦及發(fā)展階段不同，會(huì )表現出各種各樣的“證”，遠非幾種“‘證型”所能概括。再者，簡(jiǎn)單分型在一定程度上會(huì )掩蓋疾病的復雜性、多變性，引導醫者思維趨向單一和片面，即病——證——方的線(xiàn)性模式，這會(huì )妨礙中醫臨床療效的提高。

西醫疾病多是以區別于其他病的“病理生理”改變而診斷命名的，它們有自己獨特的演變規律。在疾病發(fā)生發(fā)展的某個(gè)階段，病理變化基本一致，反映在臨床上的癥狀亦大都相同。如冠心病心絞痛發(fā)作期，基本病理改變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化狹窄、痙攣及微血栓形成，突出的癥狀為心前區陣發(fā)性不適、壓榨痛、悶痛;左心功能不全的基本病理改變?yōu)榉窝h(huán)瘀血，多表現為咳嗽、咯痰或咳血，動(dòng)則氣喘，甚則不能平臥等。這些共性反映在中醫的辨病上，亦當有自己的規律可尋。

中醫心血管病的辨病論治可歸納為如下幾個(gè)方面：(1)針對疾病病理變化或現代藥理研究結果，無(wú)論中醫辨證屬何證型皆施以相同的藥物：如冠心病，針對冠狀動(dòng)脈狹窄、痙攣、血小板粘附、血栓形成這一基本病理變化，無(wú)論辨證是痰濁閉阻、胸陽(yáng)不振，還是寒凝血脈、心脈瘀阻，總要施以活血化瘀藥物。中國中西醫結合學(xué)會(huì )心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì )將冠心病心絞痛分為氣虛血瘀型，氣陰兩虛、血脈瘀阻型，氣滯血瘀型和痰瘀互阻型，各型皆包含血瘀這一病理基礎，應當說(shuō)在一定程度上是根據病理生理改變的辨識總結，所以在治療上強調活血化瘀法應貫穿治療過(guò)程的始終;(2)針對疾病的不同類(lèi)型，施以不同的治法:如心律失常、快速型心律失常者，多用清熱寧心安神法;緩慢型心律失常者，多用益氣溫陽(yáng)法;(3)結合現代藥理研究結果用藥，加強用藥的針對性?，F代藥理研究證明，補益類(lèi)中藥何首烏、桑寄生、靈芝，利濕的澤瀉、茵陳，活血的姜黃，消食藥山楂，通下藥大黃、決明子等皆有一定的調脂作用。治療高脂血癥時(shí)，在辨證基礎上選加上述藥物可增強降脂效果;又如快速型心律失常的治療，現代藥理研究顯示甘松、黃連、麥冬、石菖蒲等均有不同程度的抗心律失常作用，可辨證選用;(4)隱證潛證的辨治：根據疾病發(fā)生的部位、特點(diǎn)，辨識疾病的病因病機，施以針對性治療。許多疾病，尤其是慢性病、疑難病，都有相當長(cháng)的潛伏期，或雖臨床無(wú)癥狀，而病理變化卻在進(jìn)展。如無(wú)癥狀性心肌缺血，中醫可依據其病理改變特點(diǎn)，用活血化瘀方藥進(jìn)行治療，多可獲得一定療效。需要說(shuō)明的是，中醫的辨病施治并非是和西醫病理、生理改變的簡(jiǎn)單對號入座，它是運用中醫理論認識現代科學(xué)技術(shù)方法所觀(guān)察到的病理生理改變，探討疾病辨治規律的一種方法，辨病指導下的中醫治療較辨證論治更有針對性及可重復性。

2、證的模糊性與證的規范化

中醫證的歸納，因醫生認識的角度、層次及醫者的主觀(guān)判斷能力不同，所得出的“證”會(huì )有很大變化。在一定程度上辨證的準確及論治的恰切取決于醫者的中醫理論水平和臨床經(jīng)驗的積累，即所謂“醫者意也”。如對眩暈的認識?！端貑?wèn)·至真要大論》中有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”;《丹溪心法·頭?！穭t有“無(wú)痰則不作?！?，提出治痰為先;《景岳全書(shū)·眩運》強調“無(wú)虛不能作?！?。臨床對辨證淪治需要發(fā)展一定的科學(xué)規范，包括對“證”的特征和內涵有明確的界限和描述。借助于現代科學(xué)技術(shù)擴大自己的視野，認識現代科學(xué)技術(shù)、方法觀(guān)察到的生理病理現象，是證規范化的一個(gè)重要環(huán)節。這種微觀(guān)辨證方法較用現代科學(xué)技術(shù)證實(shí)中醫的科學(xué)性對中醫發(fā)展和臨床療效的提高更有價(jià)值?，F代醫學(xué)的發(fā)展為我們提供了拓寬辨證視野的技術(shù)支撐，如超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)血壓檢測、運動(dòng)平板心電圖、放射性核素心肌掃描、冠狀動(dòng)脈造影、心臟電生理檢查、血管內超聲、各種血管活性物質(zhì)的檢測等的普遍應用，皆在某些方面促進(jìn)了辨證客觀(guān)化的研究。心血管病相關(guān)證的研究應在宏觀(guān)歸納與微觀(guān)觀(guān)察結合的基礎上，逐步總結、分析其顯現性、重復性強的特點(diǎn)及規律。如血瘀證實(shí)質(zhì)及活血化瘀方藥的研究，我國學(xué)者從微循環(huán)、血液流變學(xué)、血小板功能、器官血流量、前列環(huán)素與血栓素代謝及纖溶系統變化等方面開(kāi)展工作，結合傳統中醫對血瘀證的認識，制定了血瘀證的診斷標準，比較研究了常用活血化瘀方藥的作用效果，拓寬了中醫活血化瘀方藥的適應證，提高了中醫臨床治療心血管病的療效。只是此項研究目前僅限于中醫少數幾個(gè)證，尚不能滿(mǎn)足臨床的需求。

3、整體觀(guān)念與綜合調控

傳統中醫學(xué)治病的主要途徑是通過(guò)四診合參，辨析歸納出“證”(機體某階段陰陽(yáng)失平衡狀態(tài))，采用自然藥物的陰陽(yáng)屬性(寒熱、升降、潤燥等)去調整機體陰陽(yáng)的偏盛偏衰，使之達到新的平衡狀態(tài)，這種整體防治疾病的方法至今仍顯示有旺盛的生命力。

現代醫學(xué)對某些心血管疾病目前尚缺乏理想的治療方法，如病毒性心肌炎、擴張型心肌病等，這些疾病多涉及機體神經(jīng)、體液、免疫、內分泌等多系統。機體各器官系統之間能否維持動(dòng)態(tài)的平衡，決定疾病的發(fā)生與向愈與否。正常生理狀態(tài)下，人體為了保持自身有序穩定，有將自身各種運動(dòng)維持在一定相對平衡狀態(tài)的自控能力，諸如吸收與排泄、熱量的產(chǎn)生與發(fā)散、免疫反應中的抗原與抗體等，都是在對立統一中保持著(zhù)相對平衡，即所謂“陰平陽(yáng)秘”。病理狀態(tài)下，若機體各種運動(dòng)趨于相對平衡和穩定有序狀態(tài)，則疾病向愈;若偏離相對平衡和穩定有序狀態(tài)，則病變進(jìn)展或惡化。如慢性心力衰竭在出現臨床癥狀前常要經(jīng)過(guò)一個(gè)較長(cháng)的心功能代償階段，機體調動(dòng)多種因素以維持組織的灌注，使其達到一個(gè)平衡狀態(tài)，而這種代償期為何會(huì )轉化為失代償期，其機理至今尚不完全清楚。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生也是由于血管相關(guān)的調控因子包括收縮與舒張、增殖與抗增殖、凝血與抗凝血、膠原合成與膠原降解等的失衡聽(tīng)致。如何恢復機體對動(dòng)態(tài)平衡的調控能力，是中醫臨床防病治病的關(guān)鍵。疾病的特殊病理狀態(tài)與中醫的“證”有類(lèi)同之處：“證”是多種內外因素作用于人體的外在表現，因此較某一癥狀、體征、生化指標或理化檢查結果更能全面地反映機體的特定狀態(tài)。以冠心病介人治療后再狹窄為例。臨床試圖尋找一種再狹窄發(fā)生與否的預測因子或主要因素.進(jìn)而采取相應的干預措施以預防再狹窄，結果均不甚理想。主要原因在于某種指標或因素皆有其一定的局限性，不能客觀(guān)、全面地反映機體特定的功能狀態(tài)。通過(guò)研究不同“證”冠心病患者介入治療后再狹窄的發(fā)生情況，有可能發(fā)現某些內在的規律，為再狹窄的預防提供導向。國家“八五”、“九五”期間，陳可冀院士領(lǐng)導的攻關(guān)課題組通過(guò)臨床研究發(fā)現，盡管冠心病患者存在不同證型，但都具有一定的血瘀征象，冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前血瘀證積分與術(shù)后再狹窄的發(fā)生呈正相關(guān)，提示血瘀證可能是發(fā)生再狹窄的患者所表現出的一種特殊的病理狀態(tài)廠(chǎng)。針對冠狀動(dòng)脈介入治療后再狹窄的發(fā)生與“血瘀證”的內在聯(lián)系，采用傳統中醫活血化瘀名方血府逐瘀湯制劑進(jìn)行干預治療，證明其具有抑制經(jīng)皮血管腔內成形術(shù)后平滑肌細胞增生、減少動(dòng)脈內膜厚度、調節相關(guān)基因表達等多種作用。在此基礎上，選擇方中活血化瘀的代表藥物川芍、赤芍，取其有效部位制成膠囊進(jìn)行預防豬冠狀動(dòng)脈球囊損傷后再狹窄的研究，表明該藥可通過(guò)影響平滑肌細胞增生相關(guān)基因和蛋白表達、細胞凋亡、跨膜信號傳導、膠原堆積等多個(gè)環(huán)節發(fā)揮預防再狹窄形成的作用。當然，中藥并非萬(wàn)能劑，不可能特異性地作用于如此多的環(huán)節，可能的機制是中藥激發(fā)了機體的自我調控能力，從而使多種病理環(huán)節對立統一的雙方避免太過(guò)或不及，在新的水平上恢復了相對平衡狀態(tài)。

現代心血管病的基因治療而言，目前的基因治療只是導人一個(gè)正?；?，以補償體內某種基因表達產(chǎn)物的不足;或者導入一種反義RNA或DNA，抑制體內某種基因的轉錄和表達。這種基因治療對于多基因的心血管病治療還是初步的、不完善的，難以產(chǎn)生真正有效的治療作用。今后的方向是發(fā)展體內同源重組技術(shù)，激發(fā)人體自身DNA的修復、調控能力。此外，現代醫學(xué)把研究的對象從生物學(xué)的人，擴展到社會(huì )的人，把治病擴展到治病人，更重視人體本身。如高血壓病的治療已由原來(lái)的階梯療法發(fā)展到現在的個(gè)體化治療，以合理的降壓、減少靶器官損害、改善患者的長(cháng)期預后和提高生活質(zhì)量為最終目的。這和中醫的整體觀(guān)念有一定的相似之處。

4、中藥的復雜成分與多途徑、多靶點(diǎn)干預

中藥針對單一靶點(diǎn)或某幾個(gè)靶點(diǎn)的作用往往弱于西藥，如治療冠心病在擴張冠狀動(dòng)脈、改善心肌供血、減少心肌耗氧量等方面和西藥硝酸醋類(lèi)及鈣拮抗劑等相比，顯然處于劣勢，但中藥確可改善患者的長(cháng)期預后，減少缺血事件的發(fā)生。原因何在?一種天然藥植物含有化學(xué)成分可達到上百種，一個(gè)由4-5味中藥組成的復方，如以微克級計算，可能有200~500種化學(xué)成分，其發(fā)揮療效的機制顯然是這些成分相互作用的綜合結果?；瘜W(xué)合成藥物作用靶點(diǎn)單一，中藥復方成分復雜，作用可能涉及許多靶點(diǎn)和環(huán)節。如治療心血管病的活血化瘀類(lèi)藥物丹參、川芎、三七等，其作用靶點(diǎn)可包括離子通道、腎上腺素受體、自由基，血小板活化因子，血管緊張素轉換酶、內皮依賴(lài)舒張因子等。提高中醫藥臨床療效，開(kāi)發(fā)天然植物單體新藥固然是有效途徑之一，但還要發(fā)揮中醫藥多成分、多靶點(diǎn)、多途徑防治疾病的優(yōu)勢。采用現代藥化分析、提取技術(shù)，結合藥理學(xué)方法，尋找中藥的有效作用部位或有效成分進(jìn)行優(yōu)化組合，開(kāi)發(fā)防治心血管病的新型中藥。以治療高脂血癥的血脂康為例，該藥是從特制紅曲中提煉精制而成的血脂調節劑，近年來(lái)大量臨床觀(guān)察，證明其療效可靠，副作用少。美國目前已將其作為保健品上市，稱(chēng)為Cllolestin。其藥理機制涉及調整血脂代謝、抑制脂質(zhì)在肝臟的沉積、保護血管內皮細胞功能、抑制血管平滑肌細胞增殖遷移、改善紅細胞聚集性、降低血液粘度等多個(gè)環(huán)節。再如高血壓病的治療，既往抗高血壓治療主要著(zhù)眼于降低血壓水平，但目前認為理想的抗高血壓藥應能逆轉高血壓靶器官損害。中藥在降壓幅度上雖不及西藥.但其作用持久，許多中藥及復方被證實(shí)可以減輕患者的左室肥厚，且可在降壓的同時(shí)影響血液流變學(xué)和脂質(zhì)代謝，從而降低冠心病的發(fā)病率，這對于高血壓病患者的長(cháng)期防治有重要意義。中藥復方、中藥或其有效部位，因其成分復雜，其治療機制可涉及拮抗、補充、平衡、調節、激發(fā)等多種形式，其作用的部位、環(huán)節也可涉及多個(gè)系統、多種細胞。在多因素、多基因心血管病占主導地位的心血管病領(lǐng)域，或許這種多環(huán)節、多部位整合的治療模式更適合醫療保健的需求。

5、傳統中藥理論和現代藥理研究相結合，提高臨床遣方用藥水平

現代制劑、藥化、藥理學(xué)技術(shù)應用于中醫藥的研究，取得了多方面進(jìn)展。中藥調節血脂代謝的藥理研究表明，中藥可通過(guò)以下環(huán)節發(fā)揮療效:(1)促進(jìn)脂質(zhì)排泄：如茵陳可通過(guò)利膽作用促進(jìn)膽固醇排泄;(2)抑制脂質(zhì)吸收:如何首烏、決明子等可增加腸蠕動(dòng)，抑制脂肪和膽固醇吸收;(3)抑制脂質(zhì)在體內合成：如山楂、何首烏、大黃、決明子等可抑制3-輕基-3-甲基戊二酞輔酶A還原酶，從而抑制膽固醇合成;(4)促進(jìn)脂質(zhì)轉運和清除;如人參、蒲黃、月見(jiàn)草、何首烏等可升高HDL-C，降低LDL-C。在辨證理論指導下，正確應用上述藥物，可提高臨床的調脂效果。

中藥復方藥物配伍具有它特殊的物質(zhì)基礎及相互作用機理，起到了增效、減毒和制偏的作用。如四逆湯有升壓和強心作用，附子不僅能加強心肌收縮，且有升壓作用，干姜無(wú)明顯作用，甘草僅有升壓作用，三味配伍則可使心肌收縮的強度和持續時(shí)間超過(guò)單味附子，升壓效應亦大于各單味藥，且可使附子引起的異位心律失常的副作用減小，表明輔佐藥與君藥間存在協(xié)同增效和監制毒性的配伍關(guān)系。由于中藥復方成分復雜，闡釋復方中藥物的相互作用機理、體內代謝變化尚存在困難，但利用現代定量藥理學(xué)原理，以藥效為指標，以中醫“方證”理論作指導，深人研究復方藥物配伍機制和加減變化規律，對提高臨床遣方用藥水平有重要的指導意義。

中醫遣方用藥的特征是順從病位病勢及臟腑的特性，調整機體器官陰陽(yáng)的失調狀態(tài)，始終注意動(dòng)靜、寒溫、升降的相因為用。中醫的許多治則如扶正祛邪、升降氣機、宣肺平喘、理氣活血等，無(wú)不是兼顧矛盾的兩個(gè)方面，去調整陰陽(yáng)的平衡，使氣血恢復沖和之性。如針對病毒性心肌炎急性期的患者多有血分、陰分熱毒難清難解的病機特點(diǎn)，除應用涼血活血散血藥和消熱解毒藥相合(赤芍、丹參、虎杖、地骨皮合金銀花、紫花地丁、板藍根等)外，還需注意心主血脈的特性，用藥不宜過(guò)于寒涼，應于涼血活血藥中稍佐偏溫的活血藥如紅花、焦山碴等，取其寒溫相濟，溫散使邪毒易透易解之效。又如高血壓病肝陽(yáng)上亢型的治療，不可過(guò)用鎮肝潛陽(yáng)之品，如牡礪、珍珠母、儲石等，而應柔肝疏肝、調和氣血、平肝潛陽(yáng)。即使肝陽(yáng)亢甚，在重鎮平肝之時(shí)，亦應佐茵陳、麥芽、柴胡等疏肝條肝藥，以取順肝性、欲降先升之用。因此，中醫用藥是側重用自然藥物升、降、浮、沉的陰陽(yáng)屬性，而不單是用中藥的功效。

遣方用藥和辨證論治是緊密相連的，辨證論治是運用中醫的整體理論、氣血理論、陰陽(yáng)五行理論及四診方法去辨識疾病的性質(zhì)，確立相應的治法;遣方用藥則是以治法為指導，將中藥的屬性、功能集合為與此治法相對應的“方”，顯然這種“方”的組合應符合中醫的病機認識及陰陽(yáng)氣血生化理論。這是中醫遣方用藥的精華，也是提高臨床療效的關(guān)鍵。只強調中醫方藥的功效，甚至只注重現代藥理研究證明的作用機制，忽略中醫陰陽(yáng)、氣血生化理論在辨證論治、遣方用藥的指導作用，就不能掌握中醫遣方用藥的技巧，也就談不上臨床中藥防治心血管病療效的提高。