2015
年
04
月
16
日
4
月
10
日,在中國衛生經(jīng)濟學(xué)會(huì )醫保經(jīng)濟專(zhuān)業(yè)委員會(huì )舉辦的“
2015
年第一次醫院與醫保聯(lián)合研討會(huì )”上,中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心常務(wù)副主任姚宇指出了中國醫療市場(chǎng)幾個(gè)主體面對的問(wèn)題。他說(shuō):“如果要進(jìn)行制度設計,一定要讓幾個(gè)主體之間進(jìn)行博弈,但當幾個(gè)主體目標一致的情況下,就無(wú)法進(jìn)行博弈。而中國的現實(shí)是,無(wú)論是患者、醫保,還是醫院、醫生都想把‘事情做大’。而這種情況下,僅僅要求醫生正確是不行的?!碑敾颊呦M@得更高的報銷(xiāo)比例,醫生希望掙得更多,醫保希望擴大自己的權力時(shí),大醫院也在快速擴張。當幾個(gè)要素面臨著(zhù)同一局面時(shí),沒(méi)有博弈就很難改變任何一個(gè)主體的行為。
對于目前醫保和醫院的關(guān)系,人社部醫保司副司長(cháng)顏清輝表示:“醫保和醫院,確實(shí)是矛盾體,現在相互之間對話(huà)也有難度,難就難在醫保資金總是有限的,而醫療服務(wù)需求是無(wú)限的。首先,醫保部門(mén)非常希望改變現在的就醫格局,例如建立分級診療、雙向轉診制度,希望通過(guò)這項制度,把現有高成本的服務(wù)提供,變成相對合理的服務(wù)提供?!?/p>
醫保難改就醫格局
根據人社部的研究,醫保沒(méi)有起到引導雙向轉診的決定性作用,地方實(shí)踐表明,不同級別醫療機構有不同的報銷(xiāo)比例,目前基層醫療機構相對大醫院的報銷(xiāo)比例高
10%
,甚至高
20%
,但效果不是很明顯。
分析產(chǎn)生這種情況的根本原因,顏清輝指出:“現在病人看病不是看錢(qián)多少,而是要找好的醫生,而好的醫生被留在了大醫院,而大醫院因各種擴張和變相擴張,又繼續虹吸基層的優(yōu)質(zhì)醫生,導致基層的醫療資源依舊匱乏,老百姓仍然要花大價(jià)錢(qián)到大醫院看病。這樣一種局面,醫??梢杂幸欢ǖ囊龑ё饔?,但醫保對于分級診療、雙向轉診卻起不到?jīng)Q定性的作用,也就是說(shuō),通過(guò)經(jīng)濟杠桿的調節實(shí)際作用不是特別大?!?/p>
中國醫保研究會(huì )副會(huì )長(cháng)熊先軍認為:“造成這一局面的原因在于醫生不能自由執業(yè),而不能自由執業(yè)造成醫療行為很難改變。如果能自由執業(yè),病人和醫生都會(huì )跟隨醫保的變化去流動(dòng)?!?/p>
顏清輝認為:“在現有情況下,醫保部門(mén)和醫院都要有成本意識,讓現有的醫療基金能夠發(fā)揮更好的作用。醫療保險也要通過(guò)醫療機構提供服務(wù)來(lái)發(fā)揮保障功能。同時(shí)對參保人員有一定的引導,不會(huì )是免費的,更不會(huì )是無(wú)限制的提高?!?/p>
不能把矛盾推給醫生對于近年來(lái)醫保部門(mén)的一些政策,醫生和醫療機構也有不同的看法。很多醫院院長(cháng)認為,政府的政策只是在加強對醫生的管理,沒(méi)有讓醫生放開(kāi)手腳的政策。
姚宇認為:“在中國公立醫院服務(wù)體系內存在著(zhù)幾個(gè)主體,患者、醫生、醫院、舉辦方,這些主體之間的關(guān)系其實(shí)是比較清晰的。舉辦方委托醫院給全社會(huì )提供醫療服務(wù);醫院開(kāi)展經(jīng)營(yíng),委托醫生向患者提供服務(wù);患者把需求向醫生提出來(lái),并和醫保部門(mén)共同成為支付方。在這個(gè)模式里,醫院對醫生是委托關(guān)系,患者對醫生也是委托關(guān)系,實(shí)際上形成了醫生的雙邊委托關(guān)系?!?/p>
在這樣的體系里,形成了醫生的尷尬地位,姚宇認為:“當醫生處于雙邊委托關(guān)系時(shí),處境就變得比較尷尬,而且無(wú)論想干什么都很難被控制?,F在大量的醫保制度落實(shí)都是靠政府給醫院下任務(wù),醫院再給醫生下任務(wù),這是不能解決問(wèn)題的?!?/p>
熊先軍認為,不能只批評醫生,應該糾正政府的行為,他指出:“在一些發(fā)達地區,公立醫院已經(jīng)很強了,不用再加強,應該鼓勵社會(huì )資本辦醫;而在一些偏遠地區,公立醫院還很薄弱,需要政府投入更大的力量去建設?!?/p>
對于醫療費用高企,北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲也認為,不能把責任全推給醫生。她指出:“以醫療費用為例,很多報銷(xiāo)目錄外的藥在大陸的價(jià)格是臺灣和香港的好幾倍。而大陸患者需要花世界上最貴的價(jià)格去買(mǎi)這些藥,患者的負擔就不可能降低,而要降低這些藥物的價(jià)格,也是政府部門(mén)應該做的事情?!?/p>
對于醫保制度改革,姚宇認為:“在設立控費機制時(shí),應該將醫保的大盤(pán)重新切分為多種參保單元。例如歐洲,在最低的基礎醫療之外有很多補充保險,而且醫保系統也需要管辦分開(kāi)。如果醫保既能向財政要錢(qián),也能決定怎么花錢(qián),他對控制費用就沒(méi)有足夠的動(dòng)力,只能把責任推給醫生和醫院?!?/p>
建立患者就醫支持系統
面對醫保改革的困局,江蘇省鎮江市衛生局局長(cháng)林楓認為:“談醫院和醫保的話(huà)題時(shí),患者的代表性往往是缺失的。每個(gè)人其實(shí)都是患者,因此無(wú)論怎樣討論,最終落腳點(diǎn)必須是有利于患者?!?/p>
而事實(shí)并非如此?!坝捎诨颊吆歪t生在醫療信息、專(zhuān)業(yè)知識等方面都存在嚴重不對等,無(wú)法構成競爭性的交易關(guān)系?!币τ钫J為:“在英國,患者能得到全科醫生的支持,而在美國的純商業(yè)模式下,參保前也會(huì )有保險公司幫助選擇保險商品。而中國這方面很欠缺,在醫院只能聽(tīng)醫生的意見(jiàn),回到家又覺(jué)得自己很委屈。如果患者就醫支持系統建立起來(lái),以后控費才可能更有基礎?!?/p>