花光積蓄治病，卻換來(lái)腎衰竭！糖尿病最怕兩種并發(fā)癥，早知早預防
關(guān)鍵詞：糖尿病
第一日談到，政府的施為，把醫改變成了藥改。這也情有可原，因為中國的藥費的確較高，平均來(lái)看高了三成。藥費高，要么是由于藥價(jià)偏高，要么是因為用藥量偏大，要么兩者兼而有之，最后一種情形正是中國的現狀。
中國藥價(jià)高，可分為兩種情況：藥價(jià)實(shí)高和藥價(jià)虛高。
價(jià)格實(shí)高者，性?xún)r(jià)比到底高不高
?
藥價(jià)實(shí)高，說(shuō)的是醫療機構
（包括公立醫院
)
喜歡開(kāi)貴藥，即出廠(chǎng)價(jià)本來(lái)就偏高的藥品。藥價(jià)虛高，說(shuō)的是出廠(chǎng)價(jià)或市場(chǎng)批發(fā)價(jià)并不高的藥品，到了公立醫院那里，銷(xiāo)售價(jià)卻翻了好幾倍。
價(jià)格實(shí)高的藥品，多為專(zhuān)利藥、進(jìn)口藥、原研藥以及各類(lèi)獨家產(chǎn)品。
專(zhuān)利藥品或獨家產(chǎn)品的價(jià)格較高，這并不奇怪，知識產(chǎn)權保護制度使然。當然，知識產(chǎn)權保護制度在不同國家中細節不同，因此導致同樣的藥品在不同國家的價(jià)格有很大的差異。例如，很多跨國藥企的專(zhuān)利藥品，在中國和印度的價(jià)格差距很大，因此也催生了藥品代購的興起。
進(jìn)口藥既包括專(zhuān)利藥品也包括非專(zhuān)利藥品，價(jià)格較貴也不奇怪，物流和關(guān)稅成本使然。
原研藥是另一個(gè)具有中國特色的事物，是那些專(zhuān)利保護期已經(jīng)屆滿(mǎn)的藥品所擁有的一種特殊身份，享有單獨定價(jià)的權利。單獨定價(jià)自然是為了定高價(jià)，原研藥均為外資藥企的產(chǎn)品，國內藥企對政府賦予
“
原研藥
”
以超國民待遇一向頗有怨言。這個(gè)話(huà)題這里暫不細論。
關(guān)鍵的問(wèn)題是，這些價(jià)格實(shí)高的藥品，其性?xún)r(jià)比到底高不高呢
?
要搞清楚這件事情，科學(xué)的辦法是進(jìn)行藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)。這一評價(jià)雖說(shuō)并非輕而易舉，但也不是科學(xué)技術(shù)的前沿。評價(jià)方法的掌握，對于中國人來(lái)說(shuō)并不費勁?？墒?，藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)，在中國遠未成為一個(gè)行業(yè)，從業(yè)人員屈指可數。
2009
年頒布的國家新醫改方案白紙黑字寫(xiě)明要對藥品開(kāi)展藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)，尤其是醫保藥品，但在現實(shí)中卻并未落實(shí)。
不少醫藥界專(zhuān)業(yè)人士喜歡從技術(shù)的角度詳盡闡述藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)的重要意義，大力催生這一行業(yè)，卻勞而無(wú)功。因為在目前的現實(shí)是，各類(lèi)醫療機構唯有依仗買(mǎi)貴藥才能生存，那么何種機構會(huì )有聘請大量藥物經(jīng)濟學(xué)評價(jià)師的積極性呢
?
相反，在美國，醫療機構唯有使用性?xún)r(jià)比最高的藥品、耗材、設備和技術(shù)，方能使醫務(wù)人員的收入最大化，因此醫療機構和醫保機構都有很高的積極性聘請藥物經(jīng)濟學(xué)家，讓他們在藥品采購決策和定價(jià)策略上發(fā)揮巨大作用。
因此，關(guān)鍵不在于一個(gè)東西本身是不是好東西，而在于這個(gè)東西在何種情況下能給相關(guān)人士帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的好處。藥物經(jīng)濟學(xué)是一個(gè)好東西，但這個(gè)好東西無(wú)法給中國醫藥行業(yè)的諸多利益相關(guān)者帶來(lái)好處，自然就在中國沒(méi)有市場(chǎng)。藥物經(jīng)濟學(xué)在中國的境遇亦凸顯出中國藥品價(jià)格體系的扭曲。
為什么藥價(jià)虛高難以遏制
?
比藥價(jià)實(shí)高更詭異的，是所謂
“
藥價(jià)虛高
”
。中國公立醫院使用的藥品，其價(jià)格遠高于市場(chǎng)價(jià)格的情形，比比皆是。
據
2013
年
9
月
8
日的一篇報道，即便是價(jià)格本來(lái)就不菲的
300
多種外企原創(chuàng )藥品，即便是在政府管制范圍之內，
80%
在中國內地的銷(xiāo)售價(jià)格高于中國香港、中國臺灣和韓國。
2013
年
9
月
10
日的另一篇報道，一位發(fā)改委的官員透露，很多進(jìn)口藥在中國內地的銷(xiāo)售價(jià)格比在中國香港貴了一倍。這樣的
格局
，近兩三年內也沒(méi)有多大改變。
藥價(jià)虛高最令人詬病的表現，在于國內眾多藥企本來(lái)出廠(chǎng)價(jià)并不高的普通藥品，到了公立醫院就身價(jià)翻番。
2010
年，中央電視臺爆出的
“
蘆筍片事件
”
，是這一現象的縮影。出廠(chǎng)價(jià)僅為
15.50
元、在湖南的批發(fā)價(jià)僅為
30
元的蘆筍片，但在長(cháng)沙所有公立醫院的最終銷(xiāo)售價(jià)高達
213
元。
這樣的情形并非個(gè)例。
2011
年中央電視臺繼續曝光了一批普藥價(jià)格虛高的情形。其中，由一家山東藥企生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯注射液，每支出廠(chǎng)價(jià)僅為
0.6
元，患者在濟南的診所中注射，每支大約
2~3
元，但同樣的產(chǎn)品，在北京的中標價(jià)是
11
元，在北京所有公立醫院的銷(xiāo)售價(jià)為
12.65
元。
值得注意的是，虛高的藥價(jià)，并非醫療機構自行設定的價(jià)格。在省級政府衛生行政部門(mén)主導的藥品集中招標體系中，中標價(jià)本身就存在虛高的現象。
盡管這兩年來(lái)媒體不再熱炒
“
藥價(jià)虛高
”
的奇葩事件，但這樣的格局并未發(fā)生變化。關(guān)鍵在于，大多數藥企并沒(méi)有從虛高藥價(jià)中得利。有業(yè)內人士透露，藥企不是不想降，而是不敢降
;
這里有一系列的中間環(huán)節，醫院的回扣是其中之一
;
以回扣促銷(xiāo)量，搞得藥企都很累，有的甚至違規拿學(xué)術(shù)會(huì )議等發(fā)票來(lái)充抵。
“
吃回扣
”
的現象需要各地的糾風(fēng)辦和司法部門(mén)
“
嚴厲打擊
”
。
2016
年末，在冬天即將來(lái)臨之際，不少省份出臺了新的醫藥反商業(yè)賄賂文件，并將到醫療機構和醫藥企業(yè)明察暗訪(fǎng)。
在這種大背景下，一些商業(yè)路徑應運而生，最為常見(jiàn)的至少有如下四種途徑：
一是
“
公司慈善行為
”
，即醫藥公司
“
自愿
”
對醫療機構的各類(lèi)活動(dòng)給予大量資助，或者
“
捐贈
”
設備、開(kāi)展
“
融資服務(wù)
”
等。
二是醫療機構自己開(kāi)設醫藥公司，從市場(chǎng)上以較低的市場(chǎng)批發(fā)價(jià)采購藥品，然后按中標價(jià)向醫療機構配送，再將藥品差價(jià)所帶來(lái)的收入分配給醫務(wù)人員。
三是
“
外包
”
或
“
托管
”
模式，醫療機構的藥房托管或外包給醫藥企業(yè)，醫藥企業(yè)按藥品銷(xiāo)售額的一定百分比向醫療機構還款。
四是政府主導型
“
二次議價(jià)
”
，即地方政府設立專(zhuān)門(mén)機構或組織專(zhuān)人，在省中標價(jià)之下，與藥企
“
二次議價(jià)
”
，對很多中標的藥品侃下
25%
～
30%
的空間，然后以議價(jià)后的低價(jià)向醫療機構配送，而醫療機構依然以虛高的中標價(jià)為基礎進(jìn)行銷(xiāo)售，要么加價(jià)
15%
，要么加價(jià)
0%
，這取決于藥品零差率政策是否實(shí)施。
（本文作者系北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授
)