得了黑色素瘤怎么辦？黑色素瘤的診斷、分期和基因檢查
“痣”和“黑色素瘤”的前世今生
在歐美，皮膚黑色素瘤最常見(jiàn)，說(shuō)到黑色素瘤的來(lái)由，必須先了解皮膚的結構，人體皮膚分為表皮和真皮，表皮分為：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘層、基底層。真皮層分為淺層和深層。黑色素細胞位于皮膚表皮的底層。黑色素細胞產(chǎn)生黑色素，使皮膚呈現自然的顏色，皮膚暴露在陽(yáng)光下，黑色素細胞產(chǎn)生更多的色素加深皮膚顏色，是身體對陽(yáng)光損傷的保護性反應。黑色素瘤起源于黑色素細胞，黑色素細胞惡變時(shí)形成黑色素瘤。
根據原發(fā)部位和生物學(xué)特性，黑色素瘤分為慢性日光損傷型、非慢性日光損傷型、肢端型、粘膜型4種。歐美黑色素瘤多發(fā)生在軀干、面部頸部皮膚上，以前以?xún)煞N類(lèi)型為主。亞洲特別是中國的黑色素瘤以肢端型(50.8%)和粘膜型(22.6%)為主。肢端型，顧名思義，發(fā)生在四肢末端，如腳底、手掌、手指和指甲等。粘膜型包括鼻咽、口咽、直腸、肛門(mén)管、泌尿道、生殖道、食管等黑色素瘤。此外，脈絡(luò )膜、眼瞼也是黑色素瘤的好處。而由于分型差異，不同部位黑色素瘤在生物學(xué)特性、治療方案、預后都存在差異。
而“痣”其實(shí)已經(jīng)被人們當做皮膚上異常腫物的統稱(chēng)了，老百姓也有“痦子”這一叫法。其中包括先天性巨大痣、皮內痣、交界痣、混合痣、脂溢性角化病、基礎細胞癌、皮膚鱗癌等多種類(lèi)型。
如果發(fā)現痣該怎么辦？——就醫，就醫！重要的事情說(shuō)三遍，這不是笑話(huà)，而是血的教訓。臨床上黑色素瘤患者太多，點(diǎn)痣延誤病情，后悔。對于存在惡變風(fēng)險的“痣”建議完整皮膚切除，送病理檢查，而非激光、冷凍，更不應該去“點(diǎn)”掉。更不用說(shuō)皮膚基層細胞癌、鱗癌，手術(shù)是防止復發(fā)的最重要方法。先天性巨痣，存在風(fēng)險的邊界痣也建議切除病理。
患者經(jīng)常詢(xún)問(wèn)如何判斷痣是否有風(fēng)險。白色是根據原則、臨床經(jīng)驗來(lái)判斷的?，F在，我再次列出了ABCDE原則。
中國黑色素瘤流行病學(xué)特征
在歐美發(fā)達國家，黑色素瘤是多發(fā)性腫瘤之一，在澳大利亞，黑色素瘤成為發(fā)病率最高的腫瘤。究其原因，可能與遺傳、紫外線(xiàn)照射等多種因素有關(guān)，白種人喜歡曬黑，日積月累的皮膚損傷修復可能成為惡變的來(lái)源。亞洲人多發(fā)的肢端型和粘膜型黑色素瘤與紫外線(xiàn)照射沒(méi)什么關(guān)系，但隨著(zhù)中國人生活水平的提高，日光照射成為時(shí)尚，未來(lái)中國人黑色素瘤的發(fā)病率有進(jìn)一步提高的風(fēng)險。下圖顯示了世界各地黑色素瘤的發(fā)病率，澳大利亞發(fā)病率最高，歐美第二，亞洲最低。但需要注意的是，中國2001年統計的發(fā)病率只有0.1/10萬(wàn)，2011年統計達到1/10萬(wàn)，10年幾乎增加了10倍，將來(lái)進(jìn)一步上升。
患者問(wèn):中國每年有多少人得黑色素瘤？好問(wèn)題，我們現在發(fā)揮數學(xué)特長(cháng)，具體計算澳大利亞發(fā)病率為40/10萬(wàn)，總人口計算每年新發(fā)黑色素瘤10000-12000例美國發(fā)病率為12/10萬(wàn)，總人口計算每年新發(fā)黑色素瘤68000例中國發(fā)病率為1/10萬(wàn)，我國總人口計算每年新發(fā)黑色素瘤13500例
(在此插話(huà)題外，黑色素瘤在中國是罕見(jiàn)的腫瘤，因此多年前沒(méi)有黑色素瘤專(zhuān)家，2005年我的領(lǐng)導郭軍教授成立了黑色素瘤專(zhuān)家，中國黑色素⑶患者找到了合適的地方，有機會(huì )接受與歐美黑色素瘤患者同樣的治療，近年來(lái)國內也陸續成立了幾個(gè)黑色素瘤中心，但整體黑色素瘤診斷水平參差不齊，郭軍教授領(lǐng)導的黑色素瘤專(zhuān)家委員會(huì )每年初在全國各地進(jìn)行黑色素瘤巡演，近年來(lái)與歐美相比，中國黑色素瘤患者診斷時(shí)厚度厚，多伴潰瘍，分期晚，預后差。究其原因，除了中國黑色素瘤的生物學(xué)特性外，還喜歡忍受中國人生病，不想馬上就診，與不正規就診有關(guān)，經(jīng)常錯過(guò)最佳治療時(shí)間。還是那句話(huà)，身體有不適，請及時(shí)找正規醫院、正規醫生就診?。?！
黑色素瘤的診斷、分期和基因檢查
說(shuō)了這么長(cháng)時(shí)間，一定有人問(wèn)我有痣。如何診斷或排除黑色素瘤？眾所周知，腫瘤診斷金的標準是病理診斷，黑色素瘤也不例外。因此，醫生們要判斷有風(fēng)險的痣，不要去激光、凍結，也不要去路邊攤痣，要完全切除，送病理。臨床上黑色素瘤患者前期因為不恰當操作耽誤病情的比比皆是，除了切除之外的其他方式都有可能延誤甚至加快腫瘤發(fā)展，一定要切記。
診斷明確后，下一步需要明確黑色素瘤的分期，大家可能也聽(tīng)說(shuō)過(guò)TNM分期，對于黑色素瘤來(lái)說(shuō)，決定T分期的因素包括腫瘤厚度、潰瘍、有絲分裂率；決定N分期的則是淋巴結轉移個(gè)數；決定M分期的則是遠處轉移的情況。其中t分期主要根據原發(fā)腫瘤病理進(jìn)行評價(jià)，是我們治療的患者需要進(jìn)行病理會(huì )診的原因。n、m分期需要通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行評價(jià)。經(jīng)常有患者或家人問(wèn)這些檢查是什么，原因是黑色素瘤的常見(jiàn)轉移部位包括淋巴結、肺、肝、骨、腦等器官或部位，所以黑色素瘤的分期檢查必須包括頭、胸、腹、盆增強CT、淺表淋巴結超聲波、骨掃描等檢查，或者全身PET-CT+淺表淋巴結超聲波
說(shuō)到基因檢查，很多人都聽(tīng)說(shuō)過(guò)，人類(lèi)的基因組計劃結果是多年，這里不是全基因組的檢查順序，全基因組的檢查順序高，性?xún)r(jià)比低，現在不適合個(gè)人患者的檢查。我們所說(shuō)的基因檢測是一些特定的基因，近十幾年的研究表明，一些患者有一個(gè)或多個(gè)基因突變，病情迅速發(fā)展，常規治療效果差。黑色素瘤常見(jiàn)的基因突變有C-kit、Braf、Nras、PDGFR基因突變，也是目前國際和國內常規檢測的基因?；蛲蛔兓颊咛崾静∏檫M(jìn)展快，易復發(fā)轉移。目前研究比較成熟的基因有C-kit和Braf基因，攜帶C-kit基因突變的患者對伊馬替尼治療敏感，攜帶B-raf基因突變的患者對威羅菲尼治療敏感，已經(jīng)成為這些基因突變患者治療的首選。
黑色素瘤綜合治療手段
手術(shù)、化療、放射治療、靶向治療、免疫治療已成為抗腫瘤治療的五大手段。武器在手，使用的好壞完全取決于醫生的水平。那么，這些手段在黑色素的哪個(gè)階段可以應用？
1.手術(shù):初期黑色素瘤患者優(yōu)先，遠距離轉移的患者需要切除原發(fā)爐，同時(shí)根據病理厚度決定擴大切除范圍，部分患者需要進(jìn)行前哨淋巴結活檢查，檢查區域淋巴結轉移的可能性，前哨淋巴結活檢查陽(yáng)性時(shí)，需要進(jìn)行區域淋巴結清掃術(shù)。再次強調，黑色素瘤患者千萬(wàn)不要切斷，目前國際多項研究證明，切斷2cm和切斷對患者的療效沒(méi)有差異，但患者切斷后生活質(zhì)量會(huì )減半。此外，有些姑息切除術(shù)只能改善癥狀，不能延長(cháng)患者的生存。
2.化學(xué)療法:患者中也有醫生主張黑色素瘤對放化學(xué)療法不敏感，確實(shí)黑色素瘤是免疫原性強的腫瘤，與其他腫瘤相比放化學(xué)療法不敏感。但是，在過(guò)去的幾十年里，黑色素瘤作為惡性度最高的腫瘤之一，治療手段非常有限，化療仍然是重要的手段。近年來(lái)，化療聯(lián)合目標治療是晚期非突變黑色素瘤患者的優(yōu)先事項。常用的有效化療藥物有達卡巴嗪、替莫唑胺、白金、白金、福莫司汀、紫杉醇、白蛋白紫杉醇等。聯(lián)合化療效率更高，方案的選擇需要黑色素瘤專(zhuān)家根據患者的一般情況、基礎疾病、轉移情況等來(lái)決定。
3.放射治療:一般認為黑色素瘤對放射治療不敏感。①鼻咽黑色素瘤術(shù)后鼻咽局部放射治療，需要降低局部復發(fā)率②骨轉移爐放射治療，控制局部骨破壞，減輕疼痛③腦轉移爐伽馬刀治療，控制腦轉移，全腦放射治療意義不明確，目前在相關(guān)研究中④部分地區淋巴結多發(fā)轉移患者可以局部放射治療，降低地區淋巴結復發(fā)概率
4.目標治療:原則上目標治療包括特定和廣譜目標藥物。特定目標藥物包括Ckit抑制劑伊馬替尼、Braf抑制劑威羅菲尼。攜帶這些突變的患者通常治療效率低，特定目標藥物治療效果快，毒副反應比較小，除非經(jīng)濟原因一般優(yōu)先?！皬V譜”靶向藥物包括血管內皮抑素恩度、抗血管生成藥物貝伐單抗、多靶點(diǎn)抑制劑索拉菲尼、索坦、mTOR抑制劑依維莫司等。值得注意的是，廣譜靶向藥物需要與化療藥物聯(lián)合才能達到最佳療效，如何組合和處理副反應需要黑色素瘤專(zhuān)家的指導。
5.免疫治療:免疫治療是近5年來(lái)腫瘤界最受歡迎的進(jìn)展。但事實(shí)上，回顧黑色素瘤的治療過(guò)程，免疫治療已經(jīng)應用多年。十多年前，許多國際多中心的臨床隨機研究證實(shí)了大量干擾素作為皮膚黑色素腫瘤的輔助治療優(yōu)先。近年來(lái)，新藥伊皮單抗和PD-1抗體成為腫瘤免疫治療的典范。這些藥物在歐美黑色素瘤患者中取得了魔法療效。中國黑色素瘤患者能重復這種神效嗎？現在需要臨床研究證明，幸運的是，我科已經(jīng)開(kāi)展了這些藥物的相關(guān)研究。
總的來(lái)說(shuō)，黑色素瘤是惡性程度比較高的腫瘤。但是，不是因為得了黑色素瘤而被判死刑，而是像李香山直接放棄治療是不值得模仿的。許多早期黑色素瘤患者經(jīng)過(guò)規范的治療后可能不會(huì )復發(fā)，或者至少延長(cháng)復發(fā)時(shí)間，轉移的患者也可以延長(cháng)生命，減輕痛苦。
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