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昨晚，北京市醫保局發(fā)布文件，DRG對創(chuàng )新藥、創(chuàng )新醫療器械、創(chuàng )新醫療服務(wù)項目網(wǎng)開(kāi)一面，可以不跟著(zhù)DRG走，依據使用情況統一據實(shí)結算。這是醫保支付環(huán)境轉暖的重要標志。穩定對醫藥產(chǎn)業(yè)的預期，政策將分層化，對仿制藥絕不手下留情，對創(chuàng )新藥、創(chuàng )新器械適當激勵。
雖然當前只是北京的政策，但釋放的邊際改善信號非常清晰，將推動(dòng)醫藥產(chǎn)業(yè)結構性?xún)?yōu)化，創(chuàng )新領(lǐng)域將享受寬松的發(fā)展環(huán)境。
北京市醫保局《CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法(試行)》規定，同時(shí)滿(mǎn)足以下條件的藥品及醫療器械由企業(yè)向北京市醫療保險事務(wù)管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"市醫保中心")申報。
1.三年內(指含申報年及之前的兩個(gè)自然年，下同)經(jīng)藥監部門(mén)批準上市的新通用名藥品/醫療器械;三年內因增加功能主治或適應癥發(fā)生重大變化的藥品;三年內新納入國家醫保藥品目錄的藥品;三年內由于價(jià)格調整新增的可另行收費的醫療器械。
2.取得國家醫療保障局醫保藥品分類(lèi)與代碼/醫保醫用耗材分類(lèi)與代碼。
3.符合相關(guān)價(jià)格政策規定。
4.臨床效果較傳統藥品/醫療器械有較大提升。
5.對DRG病組支付標準有較大影響。
6.全市累計基本醫療保險參保人員病例達到50例以上，罕見(jiàn)病不受例數限制。
設置的門(mén)檻較高，臨床效果較傳統藥品/醫療器械有較大提升以及對DRG病組支付標準有較大影響，強調臨床有效性或創(chuàng )新性。
文件規定，除外范圍內的藥品、醫療器械及診療項目在未來(lái)三年(指含獲批除外支付年度及之后的兩個(gè)自然年)有效。市醫保中心每年年終依據使用情況統一據實(shí)結算。
2021年為DRG元年，DRG/DIP付費方式改革提速，2025年底基本實(shí)現全覆蓋。無(wú)論是DRGs分組付費還是DIP分值付費，兩者都是針對住院病人的分類(lèi)，基調是控費。
DRG對單個(gè)病人治療費用相對固定，對創(chuàng )新藥、創(chuàng )新器械實(shí)行除外支付，相當于抬高病人臨床獲益、創(chuàng )新產(chǎn)品價(jià)值體現的天花板，是一個(gè)多方共贏(yíng)的結果。
釋放控費壓力后，創(chuàng )新藥的使用回歸臨床價(jià)值。真正具有更好療效，能夠促進(jìn)患者早日出院、更少副作用減少其他藥物費用或者能夠降低二次住院風(fēng)險的創(chuàng )新藥有望受益。