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關(guān)鍵詞：
衛生投入如何可持續
2011
年城鎮職工的縣內住院率比較。
該圖清楚地顯示，神木、沭陽(yáng)、昌圖城鎮職工的縣內住院率顯著(zhù)高于蕪湖和子長(cháng)縣
（注：神木只有
2010
年和
2011
年兩年的數據
)
。這意味著(zhù)神木、沭陽(yáng)和昌圖的醫療服務(wù)供給能力和技術(shù)水平很大程度上滿(mǎn)足了城鎮職工這一醫療高端消費群體的住院需要。自然，能夠滿(mǎn)足城鎮職工參保者的住院需求，則更能夠滿(mǎn)足農民和城鎮居民的住院需求。而蕪湖和子長(cháng)兩縣醫療服務(wù)供給能力和技術(shù)水平就遠遜色于前三者。需要注意的是，就經(jīng)濟發(fā)展水平和地方政府財力而言，蕪湖縣要超過(guò)沭陽(yáng)縣，甚至就人均財政支出水平和城鎮居民人均可支配收入而言，子長(cháng)縣也略超過(guò)沭陽(yáng)縣。但兩縣的醫療服務(wù)供給能力卻遠遜色于沭陽(yáng)。這表明，在更有效地滿(mǎn)足各層次城鄉居民醫療需求方面，政府主導加公立壟斷的醫療服務(wù)供給格局遠不如市場(chǎng)主導、民營(yíng)為主體、競爭充分的醫療服務(wù)供給格局。
（五
)
結論
由以上給出的數據和分析
（這里提供的只是報告中很少的幾個(gè)數據
)
，我們可以得出非常清晰的結論：
首先，由于神木和沭陽(yáng)建立了民營(yíng)醫療機構為主體、競爭充分的市場(chǎng)化醫療服務(wù)供給格局，盡管財政在供方的直接投入很少，但是由于民營(yíng)醫院的運行效率較高，加之基本的醫療服務(wù)品質(zhì)也可以得到保障，因此滿(mǎn)足城鄉居民醫療服務(wù)的能力更高。所以，這種民營(yíng)醫療機構占主導的醫療服務(wù)供給格局，顯著(zhù)緩解了兩縣城鄉居民的看病難問(wèn)題。
這表明，在一個(gè)完全民營(yíng)化的醫療服務(wù)供給格局下，在政府財政
“
補供方
”
投入很少甚至幾乎沒(méi)有財政投入的情況下，也可以有效解決城鄉居民的
“
看病難
”
問(wèn)題。這意味著(zhù)，通過(guò)財政投入舉辦公立醫療機構絕不是解決城鄉居民看病難問(wèn)題的必要條件，更不是充分條件。由于神木和沭陽(yáng)的經(jīng)濟發(fā)展水平、地理區位、人口密度等在全國算是很常見(jiàn)的一類(lèi)地區，全國許多地區與其基本情況類(lèi)似，因此，上述結論并不僅僅適用于神木和宿遷兩縣。
其次，沒(méi)有證據表明，神木和沭陽(yáng)的民營(yíng)醫院比其他地區的公立醫院存在著(zhù)更為明顯的誘導需求行為，導致過(guò)度醫療現象更為多見(jiàn)。恰恰相反，各種證據表明這兩個(gè)縣的民營(yíng)醫院在醫藥費用的平均水平和診療行為的規范性上，至少不亞于周邊地區的公立醫療機構。根本原因在于，數量眾多的民營(yíng)醫院需要競爭醫保部門(mén)的醫保定點(diǎn)資格，競爭手段之一就是保持醫藥費用水平增長(cháng)不太快并規范診療行為，遵守醫保部門(mén)的政策要求。
事實(shí)表明，民營(yíng)醫院對政府政策反應更為敏銳，也更加小心謹慎。相應地，在民營(yíng)醫院占多數、競爭充分的醫療服務(wù)格局下，醫保部門(mén)的選擇權就大得多，地位也超然得多，醫保資格的給予和取消的約束力也就有效得多。沒(méi)有國有資產(chǎn)流失的擔心，也沒(méi)有國有職工需要供養的顧慮，作為付費者的醫保機構就擁有了規范醫療機構行為、控制醫療費用的有效權力。這一點(diǎn)和公立醫院占據主導地位的地區相比，情況是完全不同的。
此外，作為醫療服務(wù)品質(zhì)的監管者，這兩個(gè)地方的衛生行政部門(mén)并不是民營(yíng)醫療機構的行政上級，因此在對醫療服務(wù)質(zhì)量的監管行為上也更具有力度。
當然，無(wú)論是在神木還是在沭陽(yáng)，醫療服務(wù)體系中當然還存在不少問(wèn)題，例如也存在著(zhù)
“
以藥補醫
”
的現象。但是，必須強調的是，這類(lèi)問(wèn)題并不是醫療機構的所有制所帶來(lái)的，而是存在于全國各地所有公立的或民營(yíng)非營(yíng)利性醫療機構之中。
具體來(lái)說(shuō)，
“
以藥補醫
”
現象的存在與所有制無(wú)關(guān)，而是政府價(jià)格管制體制和政策的不當所致。醫藥價(jià)格管制制度引致了醫療服務(wù)市場(chǎng)的價(jià)格扭曲，而價(jià)格扭曲則進(jìn)一步傳導到醫療機構的組織行為和醫生的診療行為之中。由此，如果借口民營(yíng)醫療機構
“
以藥補醫
”
等問(wèn)題，斷言醫療服務(wù)體系民營(yíng)化行不通，那就會(huì )在認識上陷入因果不分的陷阱而不能自拔。
再次，蕪湖和子長(cháng)醫改實(shí)踐的結果表明，把公立醫療機構恢復為傳統國有事業(yè)單位的種種做法，諸如對公立醫療機構的人力資源管理采取定崗定編的措施、保障醫務(wù)人員的工資等，事實(shí)上維護甚至強化了公立醫療機構主導地位，即便在很短的一個(gè)時(shí)期內或許能降低一些醫療服務(wù)的人均次費用水平，從而造成一種看病不貴的假象，但不具有可持續性。
一方面，當地平均醫藥費用統計數字的下降掩蓋了很多其他現象，尤為突出的是醫療機構和醫務(wù)人員的工作積極性降低，調動(dòng)積極性成為當地政府的新挑戰；另一方面，在財政補供方以及相應績(jì)效考核措施的主導下，醫療機構的工作重心圍繞著(zhù)行政考核的指揮棒轉，而對于指揮棒顧及不到的方面，例如推諉看起來(lái)病情較為復雜或嚴重的病人，則聽(tīng)之任之。
實(shí)際上，以財政
“
補供方
”
為主導的地方，一般來(lái)說(shuō)，當地政府會(huì )在改革的試點(diǎn)期間，對當地最具有影響力的公立醫院祭出高額投入的新政。在短期大手筆財政直接投入的境況下，當地公立醫院自然會(huì )在硬體設施或財務(wù)狀況
（尤其是在財政全額支付債務(wù)的情況下
)
上有顯著(zhù)的改觀(guān)。但是，一旦財政不再保持持續的大手筆直接投入，這些公立醫院的運營(yíng)將遭遇
“
大鍋飯
”
式的困境。
最后，在降低城鄉居民的醫療負擔方面，政府財政
“
補供方
”
的效果，遠不及
“
補需方
”
。從全國的情況來(lái)看，城鄉居民在過(guò)去若干年內醫療負擔如果有所降低，其貢獻因子也壓倒性地來(lái)自基本醫療保障體系的建設，尤其是城鎮居民醫保和新農合籌資水平和保障水平的不斷提高。就本項目的案例研究，在具有較高可比性的神木和子長(cháng)兩縣，政府財政對于醫療事業(yè)的人均支出水平相差無(wú)幾，但是神木縣的
“
補需方
”
模式讓當地民眾看病治病時(shí)的自付比大幅度下降，而子長(cháng)縣的
“
補供方
”
模式卻沒(méi)有做到這一點(diǎn)。
因此，降低城鄉居民醫療負擔需要靠建立全民醫療保險制度，需要政府集中財力逐步提高城鄉居民醫保的籌資水平，進(jìn)而提高保障水平。與此相關(guān)聯(lián)，醫療保險還必須有效地推進(jìn)醫保付費改革，才能控制醫藥費用持續不斷高增長(cháng)的態(tài)勢。然而，醫療保險有效發(fā)揮控費作用的一個(gè)前提條件，就是要建立一個(gè)民營(yíng)醫療機構為主體、競爭充分的醫療服務(wù)供給體系。神木甚至沭陽(yáng)醫改的成功經(jīng)驗充分證明了這一點(diǎn)。