肺不好的人能不能運動(dòng)？醫生叮囑：若不想病情加重，2件事少做！
關(guān)鍵詞：運動(dòng)
2015
年，
“
藥改
”
最重要事兒莫過(guò)于改變藥品定價(jià)規則
——
通過(guò)市場(chǎng)競爭，改變藥品價(jià)格形成方式。沿著(zhù)這個(gè)思路，一旦
“
醫保支付價(jià)
”
、
“
二次議價(jià)
”
、
“
網(wǎng)售處方藥放開(kāi)
”
這些措施落地，政府對藥品不合理管制將松動(dòng)。
藥品價(jià)格改革目的是要取消藥品價(jià)格天花板，制定合理的醫保支付方式，通過(guò)市場(chǎng)行為，引導藥品價(jià)格形成。但藥品價(jià)格目前實(shí)質(zhì)上受制于藥品招標管制。在管制無(wú)法取消的情況下，多地公開(kāi)
“
二次議價(jià)
”
將成為次優(yōu)的解決方案。另外，醫藥電商網(wǎng)售處方藥禁令一旦放開(kāi)，藥品獲取渠道將更加多元化，多元化競爭后藥品價(jià)格下降，醫院利益受損，這將倒逼招標管制發(fā)生改變。
醫保支付價(jià)格：釜底抽薪，逼著(zhù)醫院主動(dòng)降藥價(jià)
醫保支付方式達到的效果很好理解：如果一家醫院某藥品以
300
元的價(jià)格賣(mài)給患者，醫保支付價(jià)格為
160
元，醫院就要自己承擔
140
元的成本。
140
元的成本表面上看是患者的支出，但患者就醫時(shí)已經(jīng)報銷(xiāo)了醫保，這就意味著(zhù)最后和醫保結算的是醫院?，F在，多數醫院都實(shí)行了總額預付醫保支付方式改革，醫院賣(mài)給患者的藥品價(jià)格越高，醫院就越虧，年終超過(guò)總額線(xiàn)的部分醫院自己承擔。
這樣的邏輯聽(tīng)起來(lái)似乎很順，但不要忘記，醫院并沒(méi)有藥品價(jià)格談判的權力，政府集中招標后藥品的價(jià)格多高，醫院就只能賣(mài)多高。
眾所周知，在政府招標管制下，藥品價(jià)格普遍偏高。醫院在藥品價(jià)格較高的情況下，需要支付超值的成本，如果無(wú)法降低藥價(jià)，有可能將成本轉嫁到患者身上。
今后，醫保支付方式是否有效，一是取決于支付價(jià)格的制定，二是取決于招標規則的形成。按照目前的試點(diǎn)，醫保支付價(jià)格逃不了幾種思路，一是平均價(jià)格、分段制定（比如重慶）；二是唯低價(jià)是?。ū热缛鳎?。
盡管重慶模式更加合理，但三明市低價(jià)思路可能更受主管部門(mén)歡迎。作為公立醫院改革明星，該市一舉一動(dòng)都會(huì )備受衛生部門(mén)的支持與推崇。而且改革也離不開(kāi)既往的思路
——
唯低價(jià)是取。
另外，隨著(zhù)醫保支付價(jià)格形成，誰(shuí)來(lái)主管招標將有可能發(fā)生變化。由醫保部門(mén)負責招標順理成章，背負醫保資金的壓力，醫保部門(mén)將做出最優(yōu)選擇（不管他們是否有能力達到）。不少地區已經(jīng)將招標權力交給了醫保部門(mén)，比如上海；而浙江也有意向把大病醫保的藥品品種交給人社部門(mén)。
“
二次議價(jià)
”
：曲線(xiàn)廢止招標管制
剛才已經(jīng)提到，醫保支付價(jià)格要想發(fā)揮作用，引導市場(chǎng)行為，形成藥品價(jià)格，現有的藥品招標規則就必須改變
——
最終的目的是醫院可以參與談判，決定藥品價(jià)格的高低。
公立醫院藥品招標采購中涉及到了敏感的
“
二次議價(jià)
”
。
2014
年
6
月發(fā)布的《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》已經(jīng)修改了
5
次，里面提到
“
二次議價(jià)
”
、雙信封制度、分類(lèi)管理等，允許
“
在公立醫院改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購，如果試點(diǎn)城市成交價(jià)格低于省級中標價(jià)格。則全省醫院要按試點(diǎn)城市成交價(jià)格采購，要及時(shí)總結地方經(jīng)驗做法，充實(shí)和完善藥品采購政策
”
。目前，越來(lái)越多的城市開(kāi)始試點(diǎn)
“
二次議價(jià)
”
，如三明市、紹興市、寧波市、成都市。
有業(yè)內人指出，
“
二次議價(jià)
”
是違法的，不但廢除了集中招標定價(jià)的法律地位，還仍可能導致權力尋租。但根本的問(wèn)題出在
“
第一次招標
”
不合法。
眾所周知，第一次招標（即政府藥品集中招標采購）實(shí)際上是政府對招標的管制。整個(gè)過(guò)程招采脫離，誰(shuí)也不知道誰(shuí)的真實(shí)需求。
企業(yè)在不了解市場(chǎng)需求的情況下，首先都會(huì )自動(dòng)抬高價(jià)格，以防止采購數量少帶來(lái)的損失。由于藥品差價(jià)和回扣的原因，醫生也自然喜歡價(jià)格高的藥品。兩者在自然需求下，不約而同都會(huì )影響藥品價(jià)格，抬高價(jià)格。另外，為了進(jìn)入目錄，藥企必須不惜代價(jià)公關(guān)政府，公關(guān)費用自然加到了藥品當中。
因此，要想降低藥價(jià)、發(fā)現藥品的內在價(jià)值，必須把招標采購權還給醫院，取消政府對招標的管制，恢復買(mǎi)賣(mài)雙方的自由，讓市場(chǎng)決定藥品的價(jià)格。從現實(shí)角度說(shuō)，
“
二次議價(jià)
”
正在動(dòng)搖政府招標管制的實(shí)際效果。
今后藥品價(jià)格采購思路無(wú)外乎兩種：要么保留政府集中招標采購，實(shí)施
“
二次議價(jià)
”
；要么完全取消政府集中招標采購。假如取消政府集中招標采購，重慶、廣東省第三方藥品交易中心的模式或將成為借鑒。在此模式下，政府轉變職能，不再參與醫藥采購過(guò)程，而以監管為主。
不過(guò)，從
2015
年國家衛生計生工作來(lái)看，集中招標采購平臺依然會(huì )保留。所以，
“
二次議價(jià)
”
將成為主流形式。
網(wǎng)售處方藥：關(guān)鍵時(shí)刻，需要市場(chǎng)臨門(mén)一腳
除了藥品定價(jià)政策外，放開(kāi)藥品獲取渠道也是倒逼藥品政策管制的方式之一。
2014
年，《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營(yíng)監督管理辦法》公開(kāi)征求了意見(jiàn)。按照修訂討論稿，互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)資格證書(shū)
B
類(lèi)牌照不再需審批，也不需備案；
C
類(lèi)牌照不再需審批，有執業(yè)藥師的藥品零售企業(yè)到省局備案即可；
A
類(lèi)牌照下放到省局審批。
此外，國家將以正面清單形式逐步放開(kāi)處方藥網(wǎng)售（主要是慢性病處方藥），允許委托第三方物流配送。目前，阿里、京東、一號店三大電商均拿到了互聯(lián)網(wǎng)藥品交易平臺證書(shū)。
從長(cháng)遠看，醫藥電商將得到實(shí)質(zhì)性的政策支持，醫保、處方等問(wèn)題都將逐步得到解決。在醫保方面，海寧市已經(jīng)首先突破，老百姓大藥房在線(xiàn)購藥已經(jīng)可以實(shí)現實(shí)時(shí)結算，并可保證醫保資金的安全。處方不易外流的問(wèn)題也會(huì )得到突破。按照公立醫院改革的要求，醫院不能靠藥品賺錢(qián)，而是靠醫療服務(wù)。而商務(wù)部對藥品流通領(lǐng)域的改革，也明確提到支持
“
患者憑處方到醫療機構或零售藥店自主購藥，發(fā)揮零售藥店的作用
”
。
這意味著(zhù)，醫藥電商經(jīng)營(yíng)的藥品將不僅僅
OTC
和保健品，老百姓獲取藥品的渠道會(huì )增加。在一些激勵模式下（比如藥店在線(xiàn)競價(jià)），醫藥電商的藥品價(jià)格會(huì )更便宜。所以，老百姓將有更多機會(huì )去社會(huì )藥房購藥，擯棄醫院的貴藥。對于醫院來(lái)說(shuō)，這近乎無(wú)情（藥房收入大量減少），但卻是倒逼改革的開(kāi)始（包括藥品采購）。眾所周知，目前醫院同品規藥品之所以更貴，是因為政府集中招標采購價(jià)格高于市場(chǎng)價(jià)格；而且那些價(jià)格低廉、經(jīng)典的老藥也在醫院消失了。
總之，不管是醫保支付價(jià)，還是網(wǎng)售處方藥，都是在昭示一個(gè)新的時(shí)代：付費者以及用戶(hù)終于在藥價(jià)形成過(guò)程中開(kāi)始扮演重要角色。這是個(gè)偉大的變化。