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關(guān)鍵詞：
和其他領(lǐng)域狂飆突進(jìn)的諸多改革相比，醫療改革正在經(jīng)歷進(jìn)入深水區后的徘徊期。正在出席全國兩會(huì )的代表委員，用
“
爬坡上坎
”
來(lái)形容這一領(lǐng)域改革的艱難。
2009
年
4
月，《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》發(fā)布，著(zhù)力解決群眾反映強烈的
“
看病難、看病貴
”
問(wèn)題，成為新醫改方案的亮點(diǎn)。
7
年過(guò)后，公眾對于深化醫療體制改革的呼聲甚至抱怨，依然強烈。鐘南山代表坦率承認，
“
看病難、看病貴
”
的問(wèn)題并未得到明顯緩解，醫改還需要更顯著(zhù)的突破。
現實(shí)困境：改革重拳遇上
“
棉花墻
”
“
說(shuō)實(shí)話(huà)，這樣的試點(diǎn)時(shí)間未免太長(cháng)了！
”
保定市第一中心醫院院長(cháng)郭淑芹代表并不諱言自己對醫改進(jìn)程緩慢的失望。
“
公立醫院試點(diǎn)，先試了
3
年，然后又是
3
年，到現在也沒(méi)出結果。我們基層的醫生特別期待，覺(jué)得現在的速度有點(diǎn)慢。
”
完善基本醫療保障體制、鞏固完善基本藥物制度、公立醫院改革，這是醫改
“
十二五
”
規劃明確要重點(diǎn)推進(jìn)的主要工作。在郭淑芹代表看來(lái)，公立醫院改革是最難啃的硬骨頭。
“
不能說(shuō)國家層面不重視。但面對醫改這個(gè)世界級難題，其難度遠比我們想象得要大得多。
”
多位接受記者采訪(fǎng)的代表委員承認，醫改動(dòng)用資金巨大、牽涉部門(mén)眾多、涉及利益復雜，它的加速推進(jìn)，需要強有力的部門(mén)來(lái)協(xié)調實(shí)施。
記者注意到，在國務(wù)院醫改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )
36
位成員名單中，不僅囊括了來(lái)自衛生、醫保、財政、編制、宣傳等各個(gè)部門(mén)的重要人物，也包括來(lái)自我國臺灣地區和美國等地的知名學(xué)者專(zhuān)家。國務(wù)院醫改辦負責人，更是在這次人代會(huì )剛剛開(kāi)幕，就到分組會(huì )上征集意見(jiàn)。
過(guò)去幾年，醫改決策層用清晰的改革路徑、強力的改革舉措，直接推動(dòng)了醫保全覆蓋初步實(shí)現，就醫的可及性和便利性大大提高。但是，公立醫院改革的堡壘卻難有突破。如何破除公立醫院現有的創(chuàng )收機制？至今缺乏比較權威可行的頂層設計，試點(diǎn)
6
年來(lái)，基本都是自選動(dòng)作。
毫無(wú)疑問(wèn)，改革重拳遇上了
“
棉花墻
”
。
一項數字對比，足以說(shuō)明新醫改需要提高效率：
2007
年至
2013
年，全國衛生總費用從
1.12
萬(wàn)億元上升到
3.2
萬(wàn)億元，
6
年間，衛生費用上升近
3
倍，速度遠高于居民收入上漲速度。而我國城鎮職工、城鎮居民和新農合三種醫療保險的實(shí)際報銷(xiāo)比例，則分別只有
53.8%
、
44.9%
、
38.0%
，尚低于能有效分擔風(fēng)險的水平。
國家衛計委副主任、國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組副組長(cháng)兼醫改辦主任孫志剛委員，在小組討論會(huì )上表示，自己很愿意聽(tīng)到委員們的建議，但在討論時(shí)要明確哪些問(wèn)題是原本存在的、哪些是改革造成的，如大家談到的城市公立醫院體制、管理上存在的很多問(wèn)題，其實(shí)并非醫改帶來(lái)的，因為城市公立醫院改革的大幕還未真正拉開(kāi)。
鐘南山代表在廣東團開(kāi)放日上，再次將話(huà)題指向醫改：
“
公立醫院要回歸其公益性，這是新醫改的牛鼻子。
”
追根溯源：共識不足，利益交織
從公立醫院改革、分級診療到醫藥分開(kāi)，從社會(huì )資本辦醫、藥品招標到藥價(jià)改革，這些幾乎屬于
“
老生常談
”
的問(wèn)題，依然是本次兩會(huì )代表委員反映的熱點(diǎn)。不同的是，這些問(wèn)題更多地被與新醫改掛上了鉤。
在福建醫科大學(xué)教授侯建明委員看來(lái)，
“
新醫改推進(jìn)緩慢的現狀，正是潛在的復雜利益博弈表現出的結果。
”
事實(shí)上，盡管政府主導和公益性的醫改方向已經(jīng)明確，但在推進(jìn)過(guò)程中，始終缺少足夠的共識。有關(guān)政府主導、公益性方向和市場(chǎng)主導、多元化方向的爭論，在政府讓利放權、經(jīng)濟增速放緩的宏觀(guān)背景下，一直以各種方式繼續進(jìn)行。
可為佐證的是，就在本次政協(xié)會(huì )議的醫衛界小組討論上，
“
市場(chǎng)派
”
與
“
公益派
”
的觀(guān)點(diǎn)就發(fā)生了激烈的碰撞。
共識不足的背后，是醫院和醫護人員的收入依然離不開(kāi)市場(chǎng)。
沈陽(yáng)軍區總醫院副院長(cháng)兼心血管內科主任韓雅玲委員用自身經(jīng)歷說(shuō)話(huà)：
“
我們醫院的門(mén)診主治醫生看一次病
3
元，可現在到公園玩一趟，門(mén)票也得幾十元；一級護理每
15
分鐘巡視一次病人，一天要看護
100
次以上，一個(gè)月才掙
297
元，雇個(gè)保姆每月至少要
5000
元。醫護的勞動(dòng)力是不是太廉價(jià)了？
”
耐人尋味的是，多位原任政府部門(mén)官員的代表委員，在離開(kāi)職位以后，觀(guān)點(diǎn)也開(kāi)始與鐘南山趨同，他們的聲音遙相呼應，直指醫改頑疾。
中國工程院院士、原衛生部副部長(cháng)王隴德代表說(shuō)：
“
患者去醫院看病，醫生要跟經(jīng)濟效益掛鉤，相互之間怎么信任？下一步醫改是否成功，關(guān)鍵是科主任、醫生不再算經(jīng)濟賬
……”
原衛生部副部長(cháng)黃潔夫委員批評說(shuō)：
“
我講過(guò)一句話(huà)，中國目前實(shí)際上沒(méi)有一所公立醫院，這是實(shí)事求是的?，F在的醫院，發(fā)獎金、發(fā)工資、買(mǎi)設備，
93%
的錢(qián)都要靠自己去掙，只有
7%
的錢(qián)是政府投入的。所以，醫院的整個(gè)結構就是趨利性的。
”
與此同時(shí)，新醫改的推進(jìn)實(shí)施，必然觸動(dòng)既得利益鏈條。來(lái)自福建的代表委員證實(shí)，盡管三明地區
“
自帶干糧
”
進(jìn)行公立醫院改革效果顯著(zhù)，藥費大幅下降，患者負擔減輕，醫務(wù)人員收入增加，但是，一些依靠藥品流通環(huán)節
“
潛規則
”
受益的群體，也在同時(shí)通過(guò)微信等新媒體，來(lái)擴散否定的聲浪。一些藥品供銷(xiāo)企業(yè)甚至有意繞開(kāi)三明市場(chǎng)，讓部分藥品無(wú)藥可配。
政府的錢(qián)：花足，花準，花出效率
越是難關(guān)漫漫，越要疾步前行。安徽省發(fā)改委主任張韶春代表直言：
“
醫療改革是全面建成小康社會(huì )的重要保障，深化醫藥衛生體制改革直接關(guān)系民眾最基本的利益，等不得，慢不得。
”
新醫改的最大難點(diǎn)，還在于我們對
“
基本保障
”
的概念始終不夠清楚。天津醫科大學(xué)第二醫院院長(cháng)徐勇委員分析說(shuō)，
“
醫改的公益性，說(shuō)到底就是體現在政府支出上。
”
他建議，政府在醫療衛生方面的錢(qián)，一要花足，二要花準，三要花到位。
農工黨中央在政協(xié)大會(huì )發(fā)言中，援引了這樣一組國家衛生投入水平的數字
——2013
年，我國衛生總費用占
GDP
的比重僅為
5.57%
。其中，政府衛生支出
9521.4
億元（占
30.1%
），低于
2011
年
30.7%
的水平；個(gè)人衛生支出
10726.8
億元（占
33.9%
），也尚未達到
“
十二五
”
規劃這一比例降低到
30%
的目標要求。
記者注意到，在提交給本次人大會(huì )議審議的預算報告中，
2014
年中央收入對醫療衛生與計劃生育支出，只完成了預算的
96.5%
。造成這一問(wèn)題的原因，主要是據實(shí)結算的醫保支出和根據醫改工作進(jìn)行安排的公立醫院改革支出減少。
泉州市委副書(shū)記鄭新聰代表就此提出，要像抓教育一樣抓衛生。
“
教育經(jīng)費每年硬性投入
GDP
的
4%
，效果明顯。衛生經(jīng)費沒(méi)有這樣的投入機制，怎么確保中央對基層衛生事業(yè)的投入？
”
堅持醫改公益性道路，不僅要花足錢(qián)，還要花準錢(qián)，更要花到位。代表委員們注意到，
2012
年財政補貼對各級醫院的平均每家投入數值，中央屬綜合醫院為
16583.9
萬(wàn)元，而縣屬綜合醫院則是
715.9
萬(wàn)元，幾乎是前者的零頭。
有限的資金，又大多投向了大醫院，既難解基層燃眉之急，又不能緩解大醫院的創(chuàng )收沖動(dòng)，后果可想而知。
公立醫院的改革原則如何合乎現實(shí)需要，考驗著(zhù)今天的改革者。鄭新聰代表發(fā)現，泉州是外來(lái)人口流入地，醫療衛生投入始終無(wú)法與實(shí)際居住人口的需求相適應，
“
壓力非常大
”
。
他坦言：
“
泉州市人均床位，如果按照戶(hù)籍人口計算，那就處于福建省前列。但如果按照居住人口算，就是全省最低的了。
”
他希望國家未來(lái)對地方的轉移支付中，多考慮外來(lái)人口因素。
鄭新聰的這一建議，當場(chǎng)得到多位代表的認同和支持。
“
國家衛生投入的方位要重點(diǎn)突出?，F在的重點(diǎn)，一個(gè)是村和社區，這是基礎最薄弱的地方；再一個(gè)就是人口流入地，這是矛盾最突出、最集中的地方。很多事情，刻不容緩。
”