燕麥能夠降膽固醇？5大健康益處令人驚嘆！看看有哪些！
關(guān)鍵詞：膽固醇
近日，長(cháng)處方的首個(gè)指引性政策《長(cháng)期處方管理規范(試行)》(下稱(chēng)“《規范》”)由國家衛健委和國家醫保局推出。從《規范》中可以看到政策的明確取向和發(fā)展趨勢——在利好醫聯(lián)體和基層醫療機構藥品銷(xiāo)售的前提下對其進(jìn)行管控。
隨著(zhù)慢病人群日益成為醫療服務(wù)的主要使用者，處方藥的長(cháng)期服用和調整成為慢病人群的主要訴求，這加劇了醫療機構的擁擠和患者的不便。而長(cháng)期處方則有助于減少慢病人群在醫療機構就診的次數，成為緩解醫療機構負荷的主要手段之一并減輕患者來(lái)往醫療機構的負擔。
在過(guò)去10年，長(cháng)處方已經(jīng)在多個(gè)地區試點(diǎn)，但規模普遍不大，此次正式規范出臺對醫患雙方都是利好。但如果從產(chǎn)業(yè)的角度來(lái)看，其實(shí)對院外并沒(méi)有利好，甚至是明顯的利空，事實(shí)上是對基層醫療及其背后的醫聯(lián)體帶來(lái)了明確的利好。
雖然《規范》的第二十五條明確了：“醫師開(kāi)具長(cháng)期處方后，患者可以自主選擇在醫療機構或者社會(huì )零售藥店進(jìn)行調劑取藥”?？此铺幏酵饬魇钦咧С值?，但如果仔細分析政策，這并不是政策的核心訴求，而只是一種次要的解決方案。
首先，《規范》明確了長(cháng)處方的管理，明確了長(cháng)處方的適用人群、藥品目錄和開(kāi)具機構的要求?！兑幏丁芬幎碎L(cháng)處方適用于“臨床診斷明確、用藥方案穩定、依從性良好、病情控制平穩、需長(cháng)期藥物治療的慢性病患者”，要求各地根據實(shí)際情況制定長(cháng)處方藥品目錄。雖然看似較為寬松，但在第十四條提出了：“醫療機構開(kāi)具長(cháng)期處方，鼓勵優(yōu)先選擇國家基本藥物、國家組織集中采購中選藥品以及國家醫保目錄藥品?！?。
值得注意的是，與征求意見(jiàn)稿相比，《規范》將“優(yōu)先選擇”前添加了“鼓勵”兩個(gè)字，對長(cháng)處方的目錄不再是強制性的要求使用基藥和集采藥品。這意味著(zhù)雖然基藥和集采藥品是長(cháng)處方的藥品目錄主要來(lái)源，但是，未入圍的原研藥和其他藥品在非醫院渠道(基層醫療機構)尋找替代渠道的可能性仍然存在。
當然，隨著(zhù)醫保改革的加快，醫保支付價(jià)在全國如果推開(kāi)的話(huà)，由于集采藥品的價(jià)格就是醫保支付價(jià)，其他非集采和基藥目錄內的藥品如果藥價(jià)遠高于醫保支付價(jià)，要在基層獲得增長(cháng)也并不容易，非集采和基藥目錄內的藥品在當前基層的市場(chǎng)規模在未來(lái)幾年將達到峰頂并下降。
在對長(cháng)處方的開(kāi)具機構規定上，《規范》在第10條強調了2點(diǎn)：“開(kāi)具長(cháng)期處方的醫療機構，應當配備具有評估患者病情能力的醫師、能夠審核調劑長(cháng)期處方的藥師(含其他藥學(xué)技術(shù)人員，下同)以及相應的設備設施等條件?；鶎俞t療衛生機構不具備相應條件的，可以通過(guò)遠程會(huì )診、互聯(lián)網(wǎng)復診、醫院會(huì )診等途徑在醫聯(lián)體內具備條件的上級醫療機構指導下開(kāi)具?！?/p>
這意味著(zhù)醫療機構必須具備一定能力的醫師和藥師才有資格開(kāi)具長(cháng)處方。但什么樣的醫師和藥師才有資格，這在第二十條做了規定：“原則上，首次長(cháng)期處方應當由二級以上醫療機構具有與疾病相關(guān)專(zhuān)業(yè)的中級以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫師開(kāi)具，或由基層醫療衛生機構具有中級以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫師開(kāi)具。再次開(kāi)具長(cháng)期處方時(shí)，應當由二級以上醫療機構疾病相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫師，或基層醫療衛生機構醫師開(kāi)具。鼓勵患者通過(guò)基層醫療衛生機構簽約家庭醫生開(kāi)具長(cháng)期處方?！?/p>
如果基層醫療沒(méi)有中級以上職稱(chēng)的醫生是不能開(kāi)具長(cháng)處方的，只能通過(guò)遠程的方式且在醫聯(lián)體內的上級醫療機構指導下才能開(kāi)具，這意味著(zhù)只有在醫聯(lián)體內的基層醫療機構是真正受益的。
當然，再次開(kāi)具長(cháng)處方是可以在任意醫療機構進(jìn)行，特別是《規范》提到了鼓勵基層醫療機構的簽約家庭醫生開(kāi)具長(cháng)處方。
其次，《規范》明確了長(cháng)處方的處方流轉和藥品配備。
在處方流轉上，除了明確可以去零售藥店取藥，《規范》更多的覆蓋了在醫聯(lián)體內的協(xié)同。第一，在第二十三條強調了基層與上級醫院的信息共享：“開(kāi)具長(cháng)期處方的基層醫療衛生機構與上級醫院要做好銜接，通過(guò)信息化手段等方式建立患者處方信息共享和流轉機制”。第二，在第二十六條強調了藥師的作用，必須由藥師審核并進(jìn)行宣教，如果沒(méi)有條件，則由上級醫療機構遠程操作，“藥師對長(cháng)期處方進(jìn)行審核，并對患者進(jìn)行用藥指導和用藥教育，發(fā)放用藥教育材料?；鶎俞t療衛生機構不具備條件的，應當由醫聯(lián)體內上級醫院的藥師通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)遠程進(jìn)行處方審核或提供用藥指導服務(wù)”。
在藥品配備上，《規范》強調了基層醫療機構對藥品的配備，“第十五條基層醫療衛生機構應當加強長(cháng)期處方用藥的配備，確?；颊唛L(cháng)期用藥可及、穩定”。這意味著(zhù)政策希望藥品更多由基層醫療機構出售，而不是流轉到零售藥店。
最后，《規范》對長(cháng)處方的監管有較高要求，這將限制部分地區基層醫療機構的長(cháng)處方開(kāi)具時(shí)長(cháng)。
之前在地方試點(diǎn)中，12周的長(cháng)處方一直被強調其優(yōu)勢，但慢病患者的病情變化仍需持續監測，12周這一時(shí)長(cháng)對醫療質(zhì)量管理還是有一定壓力，所以《規范》強調了長(cháng)處方只在4周內，只能在有條件的地方才能放寬到12周。有條件的地區主要指能夠對病人進(jìn)行及時(shí)跟蹤監測，這在第三十條有明確的表述：“基層醫療衛生機構應當將本機構開(kāi)具的長(cháng)期處方信息納入患者健康檔案，詳細記錄患者診療和用藥記錄。家庭醫生團隊應當對患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)管理，對患者病情變化、用藥依從性和藥物不良反應等進(jìn)行評估，必要時(shí)及時(shí)調整或終止長(cháng)期處方，并在患者健康檔案及病歷中注明?！?/p>
當然，在第五章，針對長(cháng)處方的醫療質(zhì)量管理做了較多的規定，其中提到的遠程監測值得關(guān)注，“第三十三條醫療機構應當指導使用長(cháng)期處方患者對藥物治療效果指標進(jìn)行自我監測并作好記錄。鼓勵使用醫療器械類(lèi)穿戴設備，提高藥物治療效果指標監測的信息化水平。在保障數據和隱私安全的前提下，可以探索通過(guò)接入互聯(lián)網(wǎng)的遠程監測設備開(kāi)展監測”。不過(guò)，遠程監測要收到實(shí)效，特別是要推動(dòng)醫療機構對遠程監測提高積極性，還需要有獎懲舉措。從美國價(jià)值醫療推行以來(lái)，醫院為了防止病人再入院提升而受到處罰，主動(dòng)推動(dòng)與基層醫療機構進(jìn)行慢病人群遠程監測。因此，遠程監測的發(fā)展還需留待后續政策的持續推出才能獲得真正的發(fā)展。
總體來(lái)看，《規范》希望從全國層面對長(cháng)處方建立較為全面的政策指引和監管體系，其核心訴求是在醫聯(lián)體的框架下，推動(dòng)基層醫療機構在慢病領(lǐng)域更好的服務(wù)病人。由于基層醫療的收入主要來(lái)自藥品，長(cháng)處方能為基層帶來(lái)更多藥品收入，是政策給予基層提高服務(wù)能力的一個(gè)重要激勵手段。
而且，為了推動(dòng)長(cháng)處方的開(kāi)具，《規范》在衛生和醫保的監管層面給予了明確的豁免。
第一，藥占比和績(jì)效考核等政策的豁免：“第十六條地方衛生健康行政部門(mén)和醫療機構不得以費用控制、藥占比、績(jì)效考核等為由影響長(cháng)期處方的開(kāi)具。地方衛生健康行政部門(mén)應當加強長(cháng)期處方的審核、點(diǎn)評、合理用藥考核等工作，長(cháng)期處方產(chǎn)生的藥品費用不納入門(mén)診次均費用、門(mén)診藥品次均費用考核，其他考核工作也應當視情況將長(cháng)期處方進(jìn)行單獨管理?！?/p>
第二，在醫?？己说幕砻猓骸暗谌邨l各地醫保部門(mén)支付長(cháng)期處方開(kāi)具的符合規定的藥品費用，不對單張處方的數量、金額等作限制，參保人按規定享受待遇?！倍?，對醫?？傤~的預算也要求對長(cháng)處方的因素納入考慮，“第三十八條各地在制定區域總額預算管理時(shí)，應當充分考慮長(cháng)期處方因素”。
事實(shí)上，這些豁免都是為了解決醫療機構銷(xiāo)售長(cháng)處方藥品面臨的監管挑戰而做出的，對整個(gè)醫聯(lián)體都是明確的利好。
而且，從市場(chǎng)的整體發(fā)展趨勢來(lái)看，基層醫療機構的主要收入來(lái)自門(mén)診開(kāi)藥和政府補貼，其處方外流的意愿度非常低。以社區醫療為例，作為基層中唯一門(mén)診費用還在持續增長(cháng)的載體，社區醫療主要得益于城市三級醫院的擴張及醫聯(lián)體帶動(dòng)基層開(kāi)藥和轉診。藥品目錄擴大給社區衛生中心帶來(lái)了門(mén)診量的增長(cháng)。從收入結構來(lái)看，社區衛生機構的門(mén)診占其總收入的57%，住院占6%，補貼占37%。明顯是依賴(lài)門(mén)診的模式，而門(mén)診又主要依賴(lài)藥品收入。
社區衛生中心均機構收入在2019年為2064萬(wàn)元，2013年則為1101萬(wàn)元，年均增速11%，還是比較快的。推動(dòng)這一雙位數增長(cháng)的主要是門(mén)診收入增長(cháng)，2019年門(mén)診收入占社區衛生中心醫療收入的比例為74%，而2013年只有60%?？梢?jiàn)在這期間社區衛生中心明顯更加導向門(mén)診，這一方面是社區衛生中心門(mén)診量增長(cháng)較快，2013年到2019年期間達到了年均5%，不過(guò)，更主要的原因還是其門(mén)診均次費用的增長(cháng)，尤其是門(mén)診藥費的增長(cháng)年均增速達到了9%。在門(mén)診費用中，2020年，社區衛生服務(wù)中心次均門(mén)診藥費占75.3%，比2019年(71.7%)上升3.6個(gè)百分點(diǎn)。這一比例逐年升高，2015年為68.9%，但2020年升高的幅度尤其大?？梢?jiàn)社區衛生中心開(kāi)藥的性質(zhì)仍沒(méi)有改變。
因此，在基層醫療機構的收入主要來(lái)自藥品的市場(chǎng)現狀下，長(cháng)處方不僅不會(huì )推動(dòng)處方外流，還會(huì )進(jìn)一步擴大醫聯(lián)體內各類(lèi)醫療機構的藥品銷(xiāo)售能力，對藥品零售市場(chǎng)帶來(lái)進(jìn)一步的擠壓。