DRG/DIP改革專(zhuān)題研究國外篇
關(guān)鍵詞：
本篇將重點(diǎn)探究國外DRG的研究實(shí)踐，中國目前做的DRG工作較多來(lái)源于德國經(jīng)驗，將重點(diǎn)以美國、德國為例，介紹具體實(shí)施方法如何？效果如何？有哪些經(jīng)驗可以借鑒？
一、國外發(fā)展歷程概述
DRG源起于美國，上個(gè)世紀80年代美國開(kāi)展DRG后，許多國家紛紛效仿，根據本國情況開(kāi)展DRG改革。
法國：1992年開(kāi)始全國實(shí)施法國版的DRG——GHM，2015年推出的GHMV11g共包含28個(gè)MDC，2363個(gè)DRG組，是總DRG組數最多的國家之一。
澳大利亞：1992年形成本國首版AN-DRG，1999年啟用更新版的DRG（AR-DRG）代替AN-DRG并沿用至今。實(shí)行DRG管理制度以后，醫院是從保險公司收取病人的醫療費用，通過(guò)病案記錄中的病人診斷的編碼獲得補償。
日本：1998年在厚生省開(kāi)展了DRG試點(diǎn)工作，2001年開(kāi)展了基本診斷分組研究，開(kāi)發(fā)了DPC（diagnosisprocedurecombination），并于2003年開(kāi)始在日本的三級甲等醫院實(shí)行基于DPC的定額支付，2006年修訂之后，DPC包含16個(gè)MDC，2347個(gè)疾病診斷分組。
其他國家：歐洲和美洲許多國家都進(jìn)行了DRG本土化過(guò)程，比如挪威等北歐國家的Nord-DRG、英國的HRG和加拿大的CMG等。在亞洲，除日本外，韓國、泰國和新加坡等國家也都開(kāi)展了DRG的研究和推廣。有報道稱(chēng)，世界上應用DRG的國家超過(guò)了40個(gè)，據不完全統計現存的DRG版本超過(guò)25個(gè)。
二、美國DRG發(fā)展史
1.起源
美國老年和殘障健康保險（Medicare）采用按服務(wù)項目付費的事后補償方式，直接導致了醫院和醫生追逐數量、追逐利潤的動(dòng)機，醫療費用快速增長(cháng)，1983年出現償付危機，Medicare基金已經(jīng)面臨破產(chǎn)。為了控費，美國開(kāi)始實(shí)施基于DRG的預付費制度(DRG—PPS)。1983年10月1日，DRG用于支付醫療照護與醫療救助服務(wù)中心(CentersforMedicare&MedicaidServices，CMS)購買(mǎi)的醫院服務(wù)，美國成為世界上第一個(gè)實(shí)行DRG付費制度的國家。
2.實(shí)施進(jìn)程
美國DRG付費制度采用了按醫院財政年度逐步引入的方式，用4年時(shí)間實(shí)現了付費方式的完全轉變。（下圖描述德國）
3.主要做法
（1）預付制度。由CMS購買(mǎi)負責實(shí)施，醫療服務(wù)“產(chǎn)品”付費的預付制度代替了醫療服務(wù)項目付費的后付制度，對同一診斷組中的每個(gè)住院病例按固定償付額(flatrate)支付。對醫院的服務(wù)事先定價(jià)，同時(shí)CMS也規定了很多醫療質(zhì)量方面的條款，所以醫院不能在降低醫療質(zhì)量的前提下來(lái)獲取利潤，而是必須同時(shí)保證高質(zhì)量的且低成本的醫療服務(wù)。
（2）補償制度。一是針對收治費用昂貴的病人，考慮到避免這類(lèi)病人被拒收的情況發(fā)生，Medicare會(huì )在醫院收治這樣的病人以后，每天補足大部分的費用，用于補償；二是針對教學(xué)醫院。進(jìn)行補償；三是對收治特別貧窮病人的醫院，也有額外的補償；四是對新的科學(xué)治療手段的補償。
（3）監管制度。美國在出臺DRG時(shí)，還頒發(fā)了一個(gè)配套制度，即“同業(yè)監管組織（PeerReviewOrganization，PRO）”。PRO與Medicare的主管機構CMS合作，審查住院患者的病歷，重點(diǎn)監管不該住院但被收治入院的、有過(guò)度醫療或者對醫療服務(wù)缺斤少兩的行為。PRO的審查，在醫療技術(shù)服務(wù)規范層面為DRG支付保駕護航。它不僅補足了DRG支付可能存在的漏洞，而且強化了醫院在標準醫療服務(wù)流程、臨床路徑和指南的應用。美國除了政府直接監管以外還有許多第三方監管機構，比如RecoveryAuditContractor(RAC)，對醫療機構和醫生進(jìn)行層層甚至重復監督。
4.實(shí)施效果
在DRG付費的固定補償費率壓力下，醫院開(kāi)始改進(jìn)管理行為，降低醫療服務(wù)成本，提高成本效果，實(shí)現了醫療費用降低、住院床日數縮短、醫療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)等目標。2015年聯(lián)邦運營(yíng)費率僅增加了1.1％，遠低于1967—1983年年均17％的增長(cháng)率。
對醫院來(lái)講，由原先粗放式經(jīng)營(yíng)，關(guān)注收入增長(cháng)，管理重點(diǎn)轉向降低成本。實(shí)施DRG以后，美國的醫院引入了很多職業(yè)管理者，將醫院當成公司來(lái)經(jīng)營(yíng)，同時(shí)，病歷管理能力加強，促進(jìn)了門(mén)診和護理服務(wù)的快速發(fā)展。
但是DRG付費制度也帶來(lái)一些負面影響：一是許多醫院開(kāi)始專(zhuān)注于治療能夠從DRG獲利的病人；二是不穩定健康狀態(tài)出院的情況越來(lái)越多；三是醫院將部分任務(wù)和治療過(guò)程轉嫁給不受DRG付費體系限制的醫療機構；四是醫生有意識地過(guò)度編碼；五是由于美國商業(yè)醫療保險發(fā)達，各家醫院往往有多個(gè)保險付費方，醫院可以將醫療成本轉嫁到至DRG付費范圍之外的病人身上，危害了其他病人及私人保險方的利益。
三、德國G-DRG發(fā)展史
1.起源
德國實(shí)行的是醫療與藥品分開(kāi)的體制，醫院的收入只來(lái)自醫療服務(wù)收入，與藥品無(wú)關(guān)。1993年前主要采用按服務(wù)項目支付的方式，由于按服務(wù)單元付費會(huì )導致醫務(wù)人員有意圖的分解就診次數、延長(cháng)住院時(shí)間等一系列問(wèn)題的出現，導致醫療費用增長(cháng)，醫療質(zhì)量得不到保障，再加之相關(guān)監管措施的缺乏，造成了醫療費用快速增長(cháng)。為了遏制快速增長(cháng)的醫療費用，1993年德國開(kāi)始了醫療保險費用支付方式改革，實(shí)行總額預算制下的按服務(wù)單元付費。
2.實(shí)施進(jìn)程（下圖描述美國）
3.主要做法
1984年德國通過(guò)借鑒美國和澳大利亞的DRG支付方式，結合德國的本國特點(diǎn)，1997年德國政府委托醫院協(xié)會(huì )和醫療保險協(xié)會(huì )開(kāi)發(fā)G-DRG系統。
（1）數據統一。一是編碼全國統一。德國實(shí)行全國統一的DRG編碼規則，自2001年5月出版第一版編碼規則以來(lái)，每年更新；二是權重系數全國統一。德國在推行G-DRG時(shí)，設立了獨立的部門(mén)InEK來(lái)負責制定各DRG組的相對權重，并定期修訂DRG相對權重值。德國的成本核算方法采用了最精確的自下而上進(jìn)行分攤的方法，能夠比較精確地測算出每個(gè)患者每項服務(wù)的成本；三是基礎付費標準各州統一。同種疾病的付費標準一致，從2010年起，德國在全國范圍內實(shí)行基礎費率的各州統一。
（2）財務(wù)機制。由費用抵償模式轉向績(jì)效導向模型；積極參與支付談判；建立與支付方的定期溝通機制；強化醫院內部預算管理力度；進(jìn)行病例直接成本、醫院運營(yíng)間接成本的核算，建立并引入病例實(shí)際成本的明細賬目管理，調整財務(wù)報表及科目結構使之適應DRG支付。
（3）績(jì)效機制?？?jì)效考核與醫院定位，學(xué)科專(zhuān)業(yè)能力定位等相結合，并針對德國DRG研究院的考核指標進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)的規劃。
（4）增設醫療運營(yíng)管理部門(mén)。作為醫院DRG專(zhuān)業(yè)部門(mén)，醫療運營(yíng)管理部門(mén)參與醫院決策、支付談判、績(jì)效規劃等，負責編碼、病例結算監督、臨床診療流程優(yōu)化、病例費用管理、應收款管理，內部培訓和咨詢(xún)等工作。
（5）各科室成立DRG協(xié)作組。作為科室DRG專(zhuān)業(yè)部門(mén)，DRG協(xié)作組協(xié)助醫療運營(yíng)管理部門(mén)，參與本科室績(jì)效跟蹤、編碼、病例結算監督、臨床診療流程優(yōu)化、病例費用管理等工作。
4.實(shí)施效果
德國實(shí)踐表明DRG支付制度既兼顧了政府、醫院及患者等多方利益：DRG付費制度激勵醫院為獲得利潤主動(dòng)降低成本，促使其在藥品、器材和設備等采購以及醫療資源的使用和診療過(guò)程中更注重成本效益，在一定程度上促進(jìn)了醫院成本核算；由于住院時(shí)間的縮短以及醫院加強成本管理，在一定程度上降低了醫療費用的增長(cháng)速度；通過(guò)在統一的信息平臺上對醫療機構、醫療保險機構進(jìn)行標準化管理，有利于促進(jìn)臨床的交流、比較以及改進(jìn)治療的過(guò)程，在一定程度上提高了醫療服務(wù)質(zhì)量。
但德國在實(shí)施DRG后也發(fā)現一些問(wèn)題：部分病種費用標準制定缺乏科學(xué)性。受數據來(lái)源的可信度、當時(shí)國家政策、考慮醫院各種因素和軟件技術(shù)支持等因素影響造成部分病種費用標準科學(xué)性不足；誘發(fā)醫療服務(wù)提供方的機會(huì )主義行為。例如同一組DRG內不同的疾病分級，其資源耗費程度不同，但由于有可能按同一費用標準支付，容易出現醫療服務(wù)提供者推諉患者、甄選病情以減少醫療資源耗費的情況。
四、國外經(jīng)驗
從國外采取措施DRG解決弊病的經(jīng)驗總結來(lái)看：
數據管理是構建DRG系統的基石。根據國際經(jīng)驗，各國DRG支付成功的必要條件是準確的臨床和成本數據。因此，各國實(shí)施DRG支付體系構建時(shí)都會(huì )成立專(zhuān)門(mén)的部門(mén)負責對數據的搜集、處理以及監管和審核等工作。構建DRG系統是非常復雜的一項工程，好的數據基礎是構建DRG系統的基礎條件，尤其是數據管理方面，應搭建統一的信息管理平臺，所有醫院采用統一的編碼并且由醫師或專(zhuān)業(yè)編碼人員來(lái)做病案管理，完善病例首頁(yè)信息，國家使用統一的數據標準，保障臨床病例資料的質(zhì)量，從而使對衛生資源的分配與利用更加的合理。
嚴格監管避免或消除DRG支付體系的不良影響。建立起高效完備的監管制度來(lái)懲戒各種違規違法或不當醫療的行為。從國外經(jīng)驗來(lái)看，醫療服務(wù)提供者對定價(jià)體系的變化反應是很靈敏的。為了避免或消除前瞻性支付體系的不良影響,達到既控制醫療費用飛漲又保證醫療質(zhì)量的雙重目標,支付制度改革必須和政府或第三方嚴格的醫療質(zhì)量和基金監管相結合才能充分發(fā)揮效果。目前，在我國DRG付費制度試點(diǎn)的部分城市中，已經(jīng)出現了一些支付體系本身可能造成的風(fēng)險，亟須建立起高效完備的監管制度來(lái)懲戒各種違規違法或不當醫療的行為。