摘要：患者1天前出現右側手腳麻木，無(wú)單側肢體乏力，無(wú)視物不清，無(wú)意識障礙等表現。門(mén)診進(jìn)行查體，發(fā)現右側肢體感覺(jué)障礙，完善一系列檢查后診斷為腔隙性腦梗死。使用阿司匹林+氯吡格雷+胰島素+硝苯地平+氫氯噻嗪配合治療，經(jīng)治療后患者手腳麻木癥狀好轉，精神狀態(tài)好，復查各項指標較前好轉，血壓及血糖控制良好。

【基本信息】男、75歲

【疾病類(lèi)型】腔隙性腦梗死

【就診醫院】佳木斯市中心醫院

【就診時(shí)間】2019年8月

【治療方案】阿司匹林+氯吡格雷+胰島素+硝苯地平+氫氯噻嗪

【治療周期】住院治療7天，一個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)

【治療效果】手腳麻痹好轉，食欲較前變好，血常規無(wú)異常，凝血功能較前好轉，血壓及血糖控制情況很好

一、初次面診

我很少能在門(mén)診遇見(jiàn)這類(lèi)疾病的患者。這位患者，體型很高大，緩步走進(jìn)診室，坐下，我照例詢(xún)問(wèn)他有什么不適。這位爺爺說(shuō)，昨天下午午睡的時(shí)候他開(kāi)始感覺(jué)到右手麻麻痹痹地，開(kāi)始還以為是睡覺(jué)壓到手了以為緩緩就好了，但起來(lái)以后很長(cháng)時(shí)間都不好，而且腳也開(kāi)始有點(diǎn)麻麻的。我一聽(tīng)，感覺(jué)不對勁，連忙繼續問(wèn)他有沒(méi)有覺(jué)得肢體無(wú)力、視物不清、語(yǔ)言或者認知功能障礙等不適。爺爺表示都沒(méi)有，就是右邊的手腳麻痹。我有點(diǎn)著(zhù)急，問(wèn)老爺爺怎么不抓緊時(shí)間去急診，還等到今天才來(lái)看，老爺爺說(shuō)半個(gè)月前感覺(jué)想來(lái)做一下腦部的檢查，一早就掛號了今天的號，昨天麻痹的時(shí)候也是想著(zhù)，反正已經(jīng)掛好號了就再等一等吧。

二、治療經(jīng)過(guò)

采集完老爺爺的病史，了解到老爺爺原來(lái)已有高血壓、糖尿病多年，規律用藥但沒(méi)有規律的復查。我思考了一下，還是覺(jué)得老爺爺的病情，需要住院觀(guān)察及治療，老爺爺也表示積極配合。我在門(mén)診給老爺爺做了簡(jiǎn)單的神經(jīng)體查，發(fā)現右側肢體感覺(jué)障礙，四肢肌張力可，肌力5級，其余未發(fā)現異常。我繼續給老爺爺安排了血常規、凝血功能、肝腎功能、生化八項、血糖等檢查，并完善了頭顱CT。檢查結果提示紅蛋白偏低，凝血酶原時(shí)間延長(cháng)，肝腎功能輕度下降，生化八項未見(jiàn)明顯異常，血糖偏高為12.2mmol/L，頭顱CT結果提示左側丘腦出現低密度影，與缺血性梗死一致。我考慮老爺爺的診斷應是腔隙性腦梗死。

溶栓治療應該是腔隙性腦梗死的最佳治療手段，但是考慮到從發(fā)病到現在已經(jīng)將近24小時(shí)，錯過(guò)了溶栓治療的時(shí)機，我決定使用藥物進(jìn)行抗血小板治療，我使用了阿司匹林結合氯吡格雷進(jìn)行雙抗治療，定期復查血常規及凝血功能，再配合使用維生素B12營(yíng)養神經(jīng)。同時(shí)入院就給老爺爺維持心電監護，備好吸氧管。老爺爺入院血壓為143/88mmHg，這是已經(jīng)服用了今天的降壓藥后的結果，我于是又給老爺爺補充了硝苯地平配合氫氯噻嗪進(jìn)行降壓，調整降壓方案以期達到130/80mmHg的降壓目標，同時(shí)聯(lián)系內分泌科會(huì )診，決定給老爺爺使用胰島素皮下注射，控制血糖，并且住院期間每日五次監測血糖。

（CT：左側丘腦出現低密度影，與缺血性梗死一致）

三、治療效果

住院期間，老爺爺表示這幾天手腳的麻痹有在慢慢好轉，而且以前常犯的頭痛現在也沒(méi)有出現過(guò)了，食欲也好很多，每次查房的時(shí)候，都能看見(jiàn)老爺爺樂(lè )呵呵地和病友們交流聊天。住院期間我給老爺爺定期復查了血常規、凝血功能，血常規已經(jīng)沒(méi)有異常了，凝血功能也在逐漸好轉。每天監測的血壓來(lái)看這一周老爺爺的血壓控制情況很好，出院后可以繼續使用這個(gè)降壓方案，每日監測的血糖提示除早晨的空腹血糖還是偏高外，其余時(shí)間段基本都在正常范圍。

四、注意事項

1、出院后要繼續關(guān)注是否有手腳麻木等情況發(fā)生，同時(shí)肢體無(wú)力、視物不清、頭痛頭暈、有天旋地轉感，出現語(yǔ)言或認知功能障礙等都需要立即就醫，查明病因，切勿像這次一樣拖延就醫。

2、出院后要規律進(jìn)行降血壓、降血糖治療，定期到醫院復查，調整降壓、降糖方案。平時(shí)在家可以自行監測血壓，多去社區衛生院檢測血糖，注意留意平日里的血壓、血糖控制情況。

3、適當運動(dòng)，可以進(jìn)行散步等溫和的運動(dòng)，建立運動(dòng)的耐受，提高身體素質(zhì)，減輕體重，有利于達到更好的治療效果，還可以預防高血壓腦病、腦血管意外等的發(fā)生。

4、飲食上要注意營(yíng)養均衡，清淡少鹽，平時(shí)少食甜食、少食油膩、少食辛辣刺激食物，有利于控制血脂，也有利于心腦血管疾病的治療及預防。

五、個(gè)人感悟

腔隙性腦梗死是腦血管意外的一種，起病急，影響大，但由于腔隙性腦梗死是發(fā)生在腦小動(dòng)脈的梗死的疾病，通常癥狀不如大動(dòng)脈梗死明顯，頭痛頭暈也比較少見(jiàn)。本案例中的老爺爺就是僅以單側肢體麻木為表現，不適尚能忍受，無(wú)運動(dòng)障礙也無(wú)頭暈頭痛等的發(fā)生。但癥狀不重不能忽視腦血管疾病的危急性，一旦發(fā)生腦血管意外的表現，如肢體麻木、肢體無(wú)力、運動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙等，都需要立即就醫，以免錯過(guò)治療時(shí)機。

溶栓是腦梗死的最重要的治療手段，但溶栓治療的時(shí)機在發(fā)生腦血管意外的4.5-6小時(shí)以?xún)?，錯過(guò)這個(gè)時(shí)間就不宜再進(jìn)行溶栓治療了，可以采取抗血小板治療，阿司匹林及氯吡格雷是常用的藥物。同時(shí)，腦血管意外的病因及并發(fā)癥的治療也非常重要，有高血壓、糖尿病患者需要積極控制血壓及血糖，并發(fā)腦水腫、感染等也要積極治療。