肺部開(kāi)始癌變，不是看咳不咳！醫生告誡：若發(fā)現3個(gè)異?；蛞鸦及?/h1>
醫言小筑
關(guān)鍵詞：肺部
肺部開(kāi)始癌變，不是看咳不咳！醫生告誡：若發(fā)現3個(gè)異?；蛞鸦及?/h1>
2015-02-10
分級診療是
2015
醫改的重點(diǎn),昨日,筆者從消息人士那里獲悉,國家衛計委近日正在就開(kāi)展分級診療征求意見(jiàn)。其中和藥企關(guān)系最為密切有兩點(diǎn)。
基藥目錄或將被沖擊
據透露,征求意見(jiàn)稿提出,建議城市以三級醫院為龍頭、和二級醫院、社區衛生中心等通過(guò)醫聯(lián)體或者別的形式,以自愿為原則建立分工協(xié)作機制,農村地區以縣級醫院為龍頭,與鄉鎮衛生醫療機構建立分工協(xié)作機制,藥品可以在分工協(xié)作機制的醫院之間調配。
如果這點(diǎn)執行的話(huà),將突破現行的基本藥物目錄,因為這意味著(zhù)基層醫院可以選擇和三級醫院同樣藥品,受基藥目錄的限制將減少。如果全國各省、各市、各縣都與下面的基層醫療機構實(shí)現轉診,這個(gè)量級將是十分龐大的。
大量的轉診行為、轉診患者,帶來(lái)大量的藥品內部調配,徹底打亂基藥的使用配比制度,沖擊基藥使用。從廈門(mén)實(shí)踐也可以看出,實(shí)現慢性病轉診,經(jīng)驗中一條就是增加慢性病用藥目錄,而慢性病占到了大醫院的
30%
其用藥金額不容小覷,到基層以后,恐怕占比不小。
目前,基本藥物制度是針對基層醫療機構的一項重要制度,對于基藥使用比例和采購金額,各省都有不同的嚴格規定、相當高的比例。但據媒體報道,由于藥品使用習慣不同等原因,很多三級醫院的藥品在基層采購不到,而患者長(cháng)久以來(lái)已經(jīng)形成了穩定的用藥習慣,在這種情況下,即使是慢性病人也不愿意轉診到基層醫院,在一定程度上加重了轉診到基層的難度。
藥品在建立分工協(xié)作機制的醫院之間調配,應該是為了回應上述現實(shí)中出現問(wèn)題的務(wù)實(shí)之舉。老百姓的用藥習慣可以兼顧,要為此舉點(diǎn)贊。但是對于此前那些認為進(jìn)入基藥目錄而就進(jìn)入了基藥市場(chǎng),甚至預期在基藥大展拳腳的企業(yè)來(lái)說(shuō),這恐怕會(huì )是個(gè)沉重打擊,即使降價(jià)進(jìn)入基層醫療機構,可能也會(huì )因為和三級醫院用藥不匹配而并不能獲得市場(chǎng)。
趕緊市場(chǎng)布局吧
另外一點(diǎn)值得關(guān)注的是,征求意見(jiàn)稿提出,
2015
年重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病、結核病的分級診療,
2016
年重點(diǎn)做好惡性腫瘤和心血管疾病的分級診療。
可以判斷的是,上述這些病種的核心市場(chǎng)將向基層的轉移,生產(chǎn)相關(guān)藥品藥企,趕緊開(kāi)始布局基層藥品市場(chǎng)吧。
同時(shí),這還透露一個(gè)未來(lái)的趨勢,未來(lái)慢性病的主要市場(chǎng)應該是基層市場(chǎng),建議相關(guān)企業(yè)積極布局基層市場(chǎng)。由于已經(jīng)突破了用藥目錄,所以可以說(shuō)是機會(huì )均等了。
此外,在衛計委官網(wǎng)上,近日接連刊登了山西臨猗縣和廈門(mén)市的支付制度改革試點(diǎn),前者是從支付制度改革入手,后者是慢性病的分級診療。衛計委發(fā)布兩地的分級診療工作,筆者認為值得關(guān)注,應是衛計委屬意的分級診療方式。特轉載如下,供微友參考。
山西省臨猗縣強化支付方式改革構建分級診療新格局
一、改革背景
臨猗縣地處秦晉豫交界地區,農民占總人口的
86%
。
2012
年,
30%
的縣域外住院患者使用了
60
％左右的新農合資金。
2010
年
—2012
年,臨猗縣各級醫療機構次均住院費用均以每年
10%—20%
的速度上漲,三年間,新農合基金支出增長(cháng)了
1700
萬(wàn)元。費用上漲、病人外流的現狀,使新農合基金面臨崩盤(pán)的風(fēng)險,成為支付方式改革的最直接動(dòng)力。
二、主要改革措施
(一)實(shí)行支付方式改革,確保在基金可控范圍內群眾最大程度受益。
2012
年,臨猗縣試行按病種付費,參合農民在縣級醫院住院的政策報銷(xiāo)比例達到
75%
鄉級達到
85%
。為克服按病種付費覆蓋面小的缺陷,該縣分別于
2013
年
8
月和
2014
年
4
月在縣中醫院、縣眼科醫院和縣醫院、縣二院開(kāi)展按床日付費試點(diǎn),根據醫療機構臨床科室設置情況,將疾病分為
20
大類(lèi)
56
個(gè)疾病組,結合醫療機構近三年費用情況,測算每個(gè)疾病組床日段的付費標準,使疾病覆蓋率達到
100%
。
在縣級醫療機構開(kāi)展床日付費以后,試點(diǎn)醫院病人明顯增多,既有市級病人的回流,也有部分鄉級病人逆流的問(wèn)題。針對這一情況,
2014
年
4
月起,該縣在兩個(gè)鄉鎮中心衛生院試行定額付費,參合農民住院只需交納
100
元起付線(xiàn),其余住院費用
100%
報銷(xiāo)。截至
2014
年底,這一改革覆蓋全縣
80%
的鄉鎮衛生院。
實(shí)行鄉鎮衛生院定額付費后,針對小病也要借機住院的問(wèn)題,一方面嚴查門(mén)診轉住院的違規做法,制定住院指癥標準；另一方面推進(jìn)門(mén)診總額預算,根據上年度門(mén)診基金使用情況,計算出本年度的門(mén)診預算金額,將門(mén)診個(gè)人報銷(xiāo)最高額度由每年
50
元增加到
300
元,引導群眾小病自覺(jué)到門(mén)診就醫。
(二)實(shí)行雙層考核分配激勵,調動(dòng)醫院和醫務(wù)人員開(kāi)展節約型診療積極性。在明確新農合向醫療機構支付、醫療機構向患者結算具體標準的基礎上,對醫院開(kāi)展支付方式改革的結余費用,按照新農合、醫院、科室醫務(wù)人員分配單元
70%
作為醫院結余留用,進(jìn)行績(jì)效考核分配。
建立新農合和醫療機構雙層考核機制,縣新農合管理中心著(zhù)重考核醫生績(jì)效分配落實(shí)情況；試點(diǎn)醫療機構著(zhù)重考核醫療服務(wù)質(zhì)量和費用控制情況,對于住院費用特別低的病例,考核醫生有無(wú)惡意降低醫療費用、減少必要檢查、影響醫療質(zhì)量等行為；對住院費用特別高的病例,考核醫生有無(wú)亂檢查、亂用藥等過(guò)度醫療等行為。
通過(guò)建立經(jīng)辦機構和醫療機構的雙層考核機制,既能保證獎勵到位,有效調動(dòng)醫務(wù)人員積極性；同時(shí),督促院方加強內部質(zhì)量考核,規范醫療行為,確保支付方式改革的持續健康發(fā)展。
(三)實(shí)行
“
特病特法
”
有效防止大病推諉現象。對于一些醫療費用較高的病例,采取
“
特病特法
”
即：不論患者住院費用花費多少,均按
75%
給予報銷(xiāo)。費用在核定總費用以下,按原方案執行；費用超過(guò)核定總費用以上,未達到核定最高費用的病例,新農合承擔總費用
65%
院方承擔總費用
10%
病人承擔總費用
25%
醫生不承擔；費用超核定最高費用的病例,新農合承擔總費用
75%
病人承擔
25%
新農合對這部分病歷進(jìn)行重點(diǎn)審核,不合理費用則予以扣減。這一舉措,促使醫生更加注重優(yōu)化診療方案,更加注重醫療質(zhì)量,杜絕了小病大治、大病推諉行為。
三、改革成效
(一)農民得到了實(shí)惠。目前,臨猗縣參合農民在縣級醫療機構住院治療,農民只承擔醫療費用的
25%
；在鄉鎮衛生院住院治療,農民只負擔
100
元,其余費用
100%
報銷(xiāo)；在
50
家試點(diǎn)村衛生室門(mén)診就醫,按
70%
報銷(xiāo),年封頂為
300
元
人。
改革前,住院報銷(xiāo)有起付線(xiàn),藥品、診療報銷(xiāo)有限制,住院病人實(shí)際報銷(xiāo)比例縣級為
52%
鄉級為
71.4%
；改革后,沒(méi)有起付線(xiàn),取消了藥品、診療的有關(guān)限制,住院病人實(shí)際報銷(xiāo)比例縣級為
70.2%
提高了
18.2%
鄉級為
89.6%
提高了
18.2%
。
2014
年
4—11
月,全縣享受支付方式改革患者
1.6
萬(wàn)人次,農民自付費用減少
915
萬(wàn)元。
(二)醫療機構服務(wù)行為得到規范。改革后,縣級醫院藥占比由改革前
35.77%
下降到
33.8%
；鄉級藥占比由
58%
下降到
46.3%
?？h級次均費用與改革前同比下降了
217
元,鄉級次均費用與改革前同比下降
353
元,逐步實(shí)現由
“
亂開(kāi)藥、亂檢查、亂收費
”
的過(guò)度醫療向
“
合理檢查、合理診療、合理服務(wù)
”
的節約型醫療轉變。
(三)就醫流向趨于合理。通過(guò)支付方式改革杠桿作用,農民自主選擇適宜的醫療機構治療,逐漸形成了
“
小病不出鄉村、大病不出縣、疑難重癥去縣外
”
的分級診療格局。截至
2014
年
11
月,縣域內就診率由
2013
年同期的
69.1%
提高到
75.2%
縣域外就診率由
30.9%
下降到
24.8%
；縣域內撥付基金占比由
2013
年同期的
44.8%
提高到
51.4%
。
(四)新農合基金平穩可控。由于病源流向日趨合理,縣外就醫患者逐漸減少,縣內病人相對增加,患者醫療費用降低,報銷(xiāo)金額減少。
2014
年,臨猗縣新農合住院大病統籌基金分配金額為
14280
萬(wàn)元,
1—11
月實(shí)際支出
12688
萬(wàn)元,基金使用率為
88.8%
新農合基金運行在可控范圍以?xún)取?/p>
廈門(mén)市著(zhù)力推進(jìn)慢病分級診療工作
廈門(mén)市在醫院服務(wù)調查中發(fā)現,在三級醫院的門(mén)診服務(wù)人次中,半數以上是慢性病人,其中約
30%
是到醫院開(kāi)藥維持常規治療的慢性病人。為有效解決大醫院人滿(mǎn)為患、長(cháng)期超負荷工作、醫療費用不斷攀升所形成的
“
看病難、看病貴
”
現象,廈門(mén)市自
2012
年起實(shí)施慢病分級診療制度改革,并取得了一定成效。
2012
年初廈門(mén)市從糖尿病入手,創(chuàng )設了
“
糖尿病全程保健網(wǎng)
”
(簡(jiǎn)稱(chēng)
“
糖友網(wǎng)
”
,組建
“
三師組合
”
對入網(wǎng)糖尿病患者進(jìn)行全程管理。
(一)創(chuàng )設
“
三師組合
”
模式。
“
三師組合
”
即每名入網(wǎng)糖尿病患者都由一名三級醫院中級及以上職稱(chēng)的糖尿病專(zhuān)科醫師、一名基層醫療機構全科醫師和一名經(jīng)過(guò)培訓認證的健康管理師進(jìn)行全程照護。一是專(zhuān)科醫師負責對入網(wǎng)患者進(jìn)行診斷,制定個(gè)體化治療方案。并定期下社區巡診,同時(shí)負責帶教全科醫生。
二是全科醫師負責執行專(zhuān)科醫生制定的診療方案,掌握患者病情變化,做好隨訪(fǎng)病程記錄,將病情控制不良的患者及時(shí)反饋至專(zhuān)科醫生,以期盡快解決問(wèn)題；在專(zhuān)科醫生的帶教下實(shí)現對患者的獨立診療；協(xié)助健康管理師做好個(gè)體化健康教育。
三是健康管理師負責聯(lián)系患者與醫生,負責患者日常的隨訪(fǎng)與健康教育；強化個(gè)體化健康教育,指導患者實(shí)現日常自我管理；及時(shí)向醫生反饋患者的病情變化情況,負責安排患者下次隨診時(shí)間及雙向轉診相關(guān)事宜。
目前廈門(mén)市以
“
三師組合
”
為支撐的
“
糖友網(wǎng)
”
已初具雛形。全市已組建
27
支
“
三師組合
”
團隊,入網(wǎng)患者
4000
余人。
(二)調動(dòng)各方積極性。在
“
三師
”
共管運行模式逐步推進(jìn)的同時(shí),廈門(mén)市充分考慮醫院、基層醫療機構、群眾的利益,努力調動(dòng)各方積極性,讓
“
三方
”
都樂(lè )意。
一是
“
社區樂(lè )意接
”
。著(zhù)力提升基層醫療機構的承接能力,提高員工工作積極性。
2014
年廈門(mén)市規劃提升改造社區衛生服務(wù)中心
7
個(gè),
5
年內增設社區衛生服務(wù)中心(站)
44
個(gè)；鼓勵社會(huì )資本投資舉辦護理院、康復中心及以慢性病為特色的二級及以下醫療機構,
2014
年已新增護理院
4
家。
同時(shí),分批次大量招聘高素質(zhì)人才充實(shí)到基層醫療機構,兩年來(lái)共錄用了
840
名本科學(xué)歷醫護人員充實(shí)到基層醫療機構；每年在全市范圍內組織對基層醫護人員進(jìn)行為期
3
個(gè)月的慢病防治知識輪訓；為了全面推廣
“
三師組合
”
廈門(mén)市申請并取得國家健康管理師培訓試點(diǎn)資格,培養了一批健康管理師。
對全市基層醫療機構員工績(jì)效工資進(jìn)行改革,實(shí)行
“
全額撥款,差額管理
”
加大獎勵績(jì)效激勵力度；同時(shí),醫保對基層醫療機構實(shí)行
“
據實(shí)核算
”
有效促進(jìn)了基層醫療機構工作量的增長(cháng)。
二是
“
醫院樂(lè )意放
”
。通過(guò)改革大醫院的補償機制和考核分配機制,引導大醫院不再過(guò)分追求門(mén)診規模的增加,不讓三甲醫院專(zhuān)科醫生淹沒(méi)在
“
頭疼腦熱
”
常見(jiàn)病和開(kāi)藥的簡(jiǎn)單重復勞動(dòng),回歸對疑難重癥的診療。
改革現行的公立醫院補償機制,取消對三級醫院門(mén)診工作量定額補助；進(jìn)一步上調三甲醫院診查費收費標準,提高三甲醫院急診科、專(zhuān)家門(mén)診查費；適當提高
“
多學(xué)科會(huì )診
”
、
“
遠程會(huì )診
”
收費標準,鼓勵多學(xué)科會(huì )診；降低公立醫院大型檢查收費標準。將慢病分級診療工作質(zhì)量納入院長(cháng)年度目標考核,鼓勵大醫院根據分級診療需求調整內部分配制度。
三是
“
老百姓樂(lè )意去
”
。調整收費價(jià)格和醫保報銷(xiāo)比例,引導老百姓到社區就診。對在基層醫療機構就診的參保對象實(shí)行
500
元的統籌基金提前免費支付的優(yōu)惠措施。增加基層醫療機構慢病用藥目錄,延長(cháng)一次性處方用量,既方便了病人又降低了醫療費用,減輕病人的負擔。同時(shí),實(shí)行大醫院
“
專(zhuān)家下社區制度
”
轄區百姓在社區預約就診享受免專(zhuān)家掛號費,促使病人向基層分流。
改革兩年來(lái),廈門(mén)市基層醫療機構診療人次同比增長(cháng)
43.62%
。
35
歲以上門(mén)診首診測血壓人數同比增長(cháng)
67.01%
。隨訪(fǎng)管理高血壓病人人數同比增長(cháng)
93.66%
。隨訪(fǎng)管理糖尿病病人人數同比增長(cháng)
135.91%
。由醫院和社區共同管理的高血壓病人
197605
名,糖尿病病人
72684
名。