商業(yè)健康保險或倒逼改良醫保三頑疾
關(guān)鍵詞：
近日,國務(wù)院下達《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見(jiàn)》,要求大力發(fā)展與基本醫療保險有機銜接的商業(yè)健康保險,全面推進(jìn)并規范商業(yè)保險機構承辦城鄉居民大病保險,鼓勵商業(yè)保險機構參與各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)。業(yè)內資深人士認為,商業(yè)健康保險如果按照市場(chǎng)競爭規則參與醫療基本保險,將有利于解決醫?；鸸苻k不分、醫療費用造成財政壓力加大、濫用醫?；鸬热箅y題。
商險介入倒逼醫保管辦分開(kāi)
《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)在
11
月
17
日下達,該《意見(jiàn)》指出,大力發(fā)展與基本醫療保險有機銜接的商業(yè)健康保險,全面推進(jìn)并規范商業(yè)保險機構承辦城鄉居民大病保險,加大政府購買(mǎi)力度,鼓勵商業(yè)保險機構參與各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)。商業(yè)健康保險如何介入基本醫療保險？
商業(yè)健康保險是指以被保險人的身體為保險標的,保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費用或間接損失獲得補償的保險,設計產(chǎn)品可以包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長(cháng)期看護保險。在我國,商業(yè)健康保險的投保人多為中高端客戶(hù),而商業(yè)保險進(jìn)入基本醫療保險還處在試點(diǎn)階段。此次《意見(jiàn)》的出臺,對商業(yè)健康保險發(fā)展來(lái)說(shuō)還是個(gè)利好。商業(yè)保險參與到各類(lèi)醫療保險業(yè)務(wù)中來(lái),會(huì )倒逼人社部對醫?；饘?shí)行管辦分開(kāi),讓商業(yè)健康保險機構進(jìn)入良性的運行機制。
”
中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )副會(huì )長(cháng)牛正乾表示,醫?；鸸苻k分開(kāi)就是制定政策和執行政策的部門(mén)分開(kāi)。
牛正乾講述,現在人社部管理城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新農合三種基本醫療險。
“
這三種醫?；鹪趺椿?決定權在一個(gè)部門(mén)。人社部既是制定政策者又是執行政策者,既籌集基金又報銷(xiāo)醫療費用,集運動(dòng)員與裁判一身,沒(méi)有壓力也沒(méi)有動(dòng)力對公立醫院做更到位的監管。
”
牛正乾表示,商業(yè)醫療保險介入基本醫療保險后,假如人社部門(mén)出一個(gè)報銷(xiāo)比例為醫療費用的
80%
、報銷(xiāo)藥品品類(lèi)為
200
種的政策,作為執行方的商業(yè)保險公司會(huì )根據自己的實(shí)力進(jìn)行競爭,有的保險公司通過(guò)加大報銷(xiāo)比例和擴大報銷(xiāo)藥品種類(lèi)的方式來(lái)吸引參?？蛻?hù)。而且保險公司作為政策的執行方,會(huì )對公立醫院的處方進(jìn)行審核。
醫療基金濫用過(guò)度醫療將得到遏制
目前公立醫院存在的過(guò)度醫療、醫?；馂E用現象屢見(jiàn)不鮮,公立醫院一邊從藥企那招投標買(mǎi)藥,一邊通過(guò)醫生開(kāi)處方藥來(lái)賣(mài)藥,腐敗自然容易滋生。商業(yè)保險公司介入基本醫療保險之后,作為支付方,醫療費用額度直接關(guān)系到商業(yè)保險公司的盈利,會(huì )對公立醫院的醫生處方進(jìn)行審核。但有人疑慮,目前公立醫院擁有強勢的醫療資源,商業(yè)保險公司能否對其有效監管？中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )專(zhuān)家谷軍認為,這就涉及一個(gè)支付模式和第三方機構審核的問(wèn)題。
谷軍講述,患者看完病拿著(zhù)賬單給支付方保險公司,保險公司會(huì )審核處方,看其中是否有過(guò)度醫療、過(guò)度檢查費用。如果有,保險公司會(huì )拒付超出正常醫療的部分,這樣過(guò)度醫療的處方將會(huì )減少。這個(gè)方式就好像車(chē)險一樣,投保人在汽車(chē)零件損壞后,自己不會(huì )墊付,而是保險公司和
4S
店之間進(jìn)行商榷,保險公司按照損壞零件的修理標準進(jìn)行付費。但如果患者看病時(shí)把醫療費用先交了,然后自己再拿著(zhù)賬單找保險公司,那很容易造成公立醫院和保險公司之間扯皮。
中國人民健康保險股份有限公司北京分公司健康管理部總經(jīng)理羅濤介紹,目前我國商業(yè)保險參與到基本醫療保障風(fēng)險承擔模式中,比較創(chuàng )新的是北京平谷模式,保險公司在政府主導之下直接介入了社會(huì )基本醫療保險的經(jīng)辦,承擔了基本醫療保險的責任。直接將新農合籌資拿出一半到人保健康投保,當老百姓發(fā)生醫療費用時(shí),報銷(xiāo)責任由新農合與保險公司各自承擔一半。據悉,此模式推行四五年,已經(jīng)覆蓋北京六個(gè)區縣。
谷軍認為,從長(cháng)遠來(lái)看,商業(yè)保險公司參與基本醫療保險的覆蓋面將加大,服務(wù)方公立醫院和支付方保險公司之間需要有第三方機構來(lái)對患者所產(chǎn)生的醫療費用進(jìn)行審核,第三方機構就是醫?；鸸芾砉?該公司專(zhuān)業(yè)人員會(huì )參考常見(jiàn)和多發(fā)病治療手段和治療費用的大數據,并且運用專(zhuān)業(yè)的知識和能力來(lái)判斷醫生處方是否過(guò)度醫療。
豐富商業(yè)保險產(chǎn)品應優(yōu)先中醫藥
“
當前社會(huì )醫療保險籌資的增長(cháng)速度與經(jīng)濟發(fā)展同步,但是醫療費用支出的增長(cháng)速度遠快于國家
GDP
增長(cháng)速度,醫?；鹬Ц秹毫υ絹?lái)越大,也就給商業(yè)醫療保險介入市場(chǎng)釋放了空間。
”
羅濤坦言。據他介紹,社會(huì )基本醫療本著(zhù)
“
低保障、廣覆蓋
”
原則,量出為入,由國家統一征繳籌集基金。此前我國醫?；鹗怯薪Y余的,結余的資金也需還利于民,所以我們看到醫保管理部門(mén)不斷降低起付線(xiàn),提高報銷(xiāo)比例和封頂線(xiàn),擴大社保目錄。以北京為例,在社保目錄內住院可報銷(xiāo)金額最高達
35
萬(wàn)元,上海更是取消住院封頂線(xiàn)。這種保障程度已經(jīng)不低了。
“
基本醫保只有逐步恢復到基本保障,才能給商業(yè)保險發(fā)揮作用提供舞臺。
”
他認為。
此次出臺的《意見(jiàn)》對商業(yè)健康保險發(fā)展是一重大利好,政策越來(lái)越清晰,推動(dòng)舉措越來(lái)越具體,甚至詳細到了具體的險種。羅濤表示：
“
當前商業(yè)健康保險市場(chǎng)供給不足,整個(gè)醫療保障體系建設也亟須多元化,醫保資金的管理最終會(huì )管辦分離,政府行政職能還原,社會(huì )商業(yè)健康保險公司提高參與度。
”
他說(shuō),政策推行落地尚需時(shí)日,業(yè)內亟待細則?！兑庖?jiàn)》還指出,要開(kāi)發(fā)中醫藥養生保健、治未病的保險產(chǎn)品。于此,中國社科院中醫藥國情調研組執行組長(cháng)陳其廣表示：
“
如果想總體減少醫療費用的支出,還需要在商業(yè)健康保險品種中增加中醫藥治未病的健康保險產(chǎn)品,因為事后治療產(chǎn)生的費用會(huì )遠遠大于事前進(jìn)行疾病防范的費用。這也符合世界衛生組織提出的醫療衛生機制建設要以健康為中心,而不是以疾病為中心的發(fā)展方向。
”