胰腺癌有“癌王”之稱(chēng)：發(fā)現4個(gè)癥狀，及時(shí)就醫，拖久了會(huì )壞事
關(guān)鍵詞：胰腺癌
作為
2009
年
“
新醫改
”
方案的五項戰略任務(wù)之一，公立醫院改革較之其他方面顯得步履蹣跚，甚至被稱(chēng)為醫改中
“
最難啃的骨頭
”
，然而公立醫院改革的進(jìn)展與成效直接關(guān)系到
“
新醫改
”
最終是否取得成功。公立醫院改革既包括內部運行機制改革，還包括多種形式的改制重組，特別是通過(guò)公立醫院改制與鼓勵社會(huì )辦醫相結合，降低公立醫療機構的比重，形成公立醫院與民營(yíng)醫院的公平競爭環(huán)境，從而既有利于解決醫療資源供給總體短缺問(wèn)題，也有利于提高整個(gè)醫療服務(wù)提供系統的運行績(jì)效。自
“
新醫改
”
以來(lái)，中央政府在一系列相關(guān)政策文件中都強調了對社會(huì )辦醫和公立醫院改制的重視和支持，但它們總體上停滯不前、難以落實(shí)，一些地方甚至出現了巨資回購民營(yíng)醫院、回歸
“
全盤(pán)公立化
”
的傾向。在眾多影響因素中，所謂
“
醫改主流
”
的思路與觀(guān)念作用巨大。因此，要順利推進(jìn)社會(huì )辦醫與公立醫院改革改制，必須梳理并辨析一些觀(guān)念和認識上的偏見(jiàn)與誤區。對于深化改革而言，觀(guān)念的力量最強大，思想的革新更重要。
回歸醫療衛生事業(yè)的
“
公益性
”
，是當前我國新醫改的基本原則與目標。在今天，
“
公益性
”
已然成為討論醫改時(shí)人人口中的一個(gè)時(shí)髦概念，然而對于其確切含義卻大多不甚了了。更有甚者將之作為反對公立醫院改制和引入市場(chǎng)競爭機制的擋箭牌，認為醫療衛生事業(yè)的公益性只能通過(guò)公立醫院來(lái)實(shí)現，民營(yíng)醫院與市場(chǎng)機制均無(wú)法保障公益性。因此，正確解讀公益性成為首要前提。
理解公益性的內涵，首先必須明確其
“
上位原則
”
。醫療衛生事業(yè)的根本目標不在于公益性，而在于其上位目標
“
健康促進(jìn)
”
。由此，公益性可以分解為自然公益性與衍生公益性?xún)煞矫?。自然公益性指的是通過(guò)醫療衛生服務(wù)提供促進(jìn)了健康水平。就此而言，任何所有制形式的醫療機構都具有公益性，這也意味著(zhù)醫療衛生事業(yè)的公益性并不必然通過(guò)公立醫院來(lái)體現和保障。衍生公益性指向基于投入產(chǎn)出的成本收益原則，即以有限的醫療服務(wù)資源投入達到最大化的醫療服務(wù)績(jì)效和公平可及性。公益性的核心是衍生公益性，如果政府增加了醫療財政投入而沒(méi)有提高醫療服務(wù)績(jì)效，只是解決了
“
看病貴
”
問(wèn)題而沒(méi)有解決
“
看病難
”
問(wèn)題，只是減輕了患者的自付比例而沒(méi)有控制總醫療經(jīng)費的過(guò)快增長(cháng)，仍舊不能視作實(shí)現或保障了公益性。
因此，保障公益性不僅要加大政府的醫療財政投入，更重要的是提高醫療服務(wù)提供系統的整體績(jì)效。眾所周知，公立醫院由于其事業(yè)單位性質(zhì)及其與衛生行政部門(mén)緊密的血肉聯(lián)系，特別是在公立醫院壟斷格局下，無(wú)法根本克服因缺乏外部競爭和成本控制意識所產(chǎn)生的效率不彰、資源浪費等問(wèn)題。而要保障衍生公益性，必須構建公平競爭的制度環(huán)境，形成包括公立醫院之間、民營(yíng)醫院之間、公立醫院與民營(yíng)醫院之間的有序競爭格局，通過(guò)競爭機制提高整個(gè)醫療衛生服務(wù)提供系統的績(jì)效。概言之，民營(yíng)醫院與公立醫院均具有內生的自然公益性，而衍生公益性的實(shí)現依賴(lài)于兩者的公平競爭。
與認為只有通過(guò)公立醫院才能保障醫療衛生事業(yè)的公益性如出一轍，一種比較盛行的觀(guān)點(diǎn)認為公立醫院的功能應該定位于保證人人享有基本醫療服務(wù)，非基本醫療服務(wù)則遵循市場(chǎng)原則并主要由民營(yíng)醫院來(lái)提供。這種觀(guān)點(diǎn)既缺乏理論依據，也不符合現實(shí)規律。第一，從現代臨床醫療路徑上說(shuō)，醫療服務(wù)不存在基本與非基本之分。第二，所謂
“
公立醫院?；?/p>
”
實(shí)質(zhì)上是將基本醫療理解為費用相對低廉的醫療服務(wù)。但現代醫療服務(wù)是循證醫學(xué)與個(gè)體化醫療相結合的，即便同一病種醫療費用的高低也具有較大的不確定性。第三，基本醫療在我國只能更多地從政府醫保承受能力角度來(lái)理解，納入醫保的即為基本醫療。這意味著(zhù)基本醫療是一個(gè)動(dòng)態(tài)調整的概念，隨著(zhù)醫保承受能力與財政投入的提高，基本醫療的范圍可以擴展至原來(lái)的非基本醫療服務(wù)。
無(wú)論是通過(guò)公立醫院保障公益性還是基本醫療歸公立醫院，事實(shí)上都內含了基本醫療服務(wù)是一種政府必須提供的公共產(chǎn)品這一前提假設。但公共產(chǎn)品必須具有非競爭性與非排他性，醫療服務(wù)顯然并不具有上述兩個(gè)特征，因此基本醫療不是純公共產(chǎn)品而是準公共產(chǎn)品，其準公共產(chǎn)品屬性的獲得主要來(lái)自于道德追求與價(jià)值判斷
（即社會(huì )效益
)
以及市場(chǎng)失靈的風(fēng)險。由于存在信息嚴重不對稱(chēng)
（服務(wù)方信息壟斷
)
與
（患者的
)
非理性消費兩大因素，醫療服務(wù)供給具有明顯的市場(chǎng)失靈特征。所以，醫療領(lǐng)域需要政府的積極干預以彌補市場(chǎng)失靈，其方式既包括嚴格行業(yè)監管特別是防范誘導過(guò)度醫療，也包括在市場(chǎng)與民資不愿進(jìn)入的基層領(lǐng)域強化公立醫療機構及其服務(wù)能力，還包括全方位、多層級的建立公立醫院體系直接提供醫療服務(wù)。
采取舉辦公立醫院來(lái)直接提供醫療服務(wù)，是一種傳統的政府干預方式但不是最有效的方式。從全球醫改的趨勢來(lái)看，它正被一種基于公共醫療合同、績(jì)效明顯更優(yōu)的政府購買(mǎi)模式所取代。在這種模式下，政府作為公共服務(wù)的購買(mǎi)者與直接提供者的角色兩相分離。政府利用醫療保險基金向各種所有制形式的醫療服務(wù)機構平等開(kāi)放合同競標和談判，協(xié)商決定醫療服務(wù)包、服務(wù)標準、服務(wù)質(zhì)量、預算撥款、支付機制和績(jì)效評估等具體內容，并通過(guò)合同績(jì)效評估結果決定是否維持或終結合同關(guān)系。其成功取決于三個(gè)要點(diǎn)：第一，各種所有制形式醫院的公平競爭環(huán)境，不存在某種所有制醫院的獨大或壟斷；第二，醫?；鸸芾頇C構強大的合同談判與執行能力，衛生行政部門(mén)強大的行業(yè)監管能力；第三，患者充分的
“
用腳投票
”
權利，激勵簽約醫院提高績(jì)效、改善服務(wù)、控制費用、規范行醫等。
實(shí)行
“
新醫改
”
以來(lái)，公立醫院的非營(yíng)利性色彩得到了前所未有的強調。從嚴格意義上講，營(yíng)利性與非營(yíng)利性的區別在于收益是否用于投資者的經(jīng)濟回報即盈利是否可以分紅，它與醫院是盈利還是虧損并無(wú)直接關(guān)系。但當前我國關(guān)于公立醫院與民營(yíng)醫院的非營(yíng)利性與營(yíng)利性討論，很大程度上已經(jīng)將
“
是否分紅
”
轉化為
“
是否盈利
”
，并且先天地將盈利與逐利等同起來(lái)。
可以說(shuō)，強調公立醫院的非營(yíng)利性是個(gè)偽命題。嚴格根據收益不能分紅原則來(lái)判定，公立醫院屬于國有資產(chǎn)，它并不需要向國家分紅。因此，當前強調公立醫院的非營(yíng)利性，其實(shí)質(zhì)含義是公立醫院不能以盈利或追求經(jīng)濟效益為目標，而是為人民群眾提供廉價(jià)優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)，其內在邏輯則是要破除公立醫院此前長(cháng)期形成的
“
以藥養醫
”
機制。
20
世紀
90
年代中后期以來(lái)，我國對公立醫院推行了
“
自主化
”
改革，從全額預算撥款單位轉變?yōu)椴铑~預算撥款單位，由公立醫院自主經(jīng)營(yíng)、自負盈虧。由于政府財政投入較少，公立醫院雖然名義上仍是公立的非營(yíng)利性事業(yè)單位，但實(shí)質(zhì)上變成了一個(gè)依靠藥品出售和服務(wù)收費作為主要收入來(lái)源的營(yíng)利性機構。在財政投入不足的情況下，公立醫院的運營(yíng)發(fā)展基本上取決于自身的經(jīng)濟積累，醫生的收入水平與醫院的經(jīng)營(yíng)績(jì)效密切掛鉤，醫院與醫生演化成一個(gè)嚴密的、利益高度相關(guān)的策略團體。而政府允許公立醫院有
15%
的藥品加成，客觀(guān)上促成了
“
以藥養醫
”
機制的最終形成，并成為造成我國
“
看病貴
”
問(wèn)題的主要因素。
因此，新醫改的重要目標之一就是通過(guò)基本藥物制度和藥品零差率來(lái)破除
“
以藥養醫
”
。比如，浙江自
2014
年
4
月
1
日起對全省所有公立醫療機構實(shí)施藥品零差率政策。這一舉措值得肯定，它將降低人民群眾的藥品費用負擔，一定程度緩解看病貴問(wèn)題。同時(shí)，考慮到醫院與醫生的收入損失，政府一方面加大了財政投入和補償，另一方面提高了掛號費、檢查費、診療費和手術(shù)費等服務(wù)價(jià)格，使醫院收入主要來(lái)自服務(wù)收費和財政補助。然而，從辦醫角度上說(shuō)，這只是將過(guò)去的
“
以藥養醫
”
轉變?yōu)?/p>
“
財政養醫
”
和
“
以服務(wù)養醫
”
，將醫院自我積累、自我發(fā)展的源泉從患者轉移到政府。如果政府的財政投入和補償與醫院和醫生之前的收入相差較大，這無(wú)疑是巨大的不公也缺乏激勵作用；但如果與之前相當，那么醫療總費用和支出并沒(méi)有降低。就此而言，公立醫院仍然是營(yíng)利的，只是從過(guò)去醫院與政府共贏(yíng)而患者方輸轉變?yōu)榛颊吲c醫院共贏(yíng)而政府財政方輸?？紤]到財政收入來(lái)自于納稅人，那么從根本上說(shuō)仍是
“
患者養醫
”
。
“
患者養醫
”
天然正當，但如果資金未得到有效利用甚至浪費，成本與收益并不相稱(chēng)，那就是不合理的。
所以，與其拘泥于討論公立醫院的非營(yíng)利本質(zhì)、民營(yíng)醫院的逐利本性，還不如強調如何防范因逐利動(dòng)機產(chǎn)生的
“
誘導過(guò)度醫療
”
（如大處方、大檢查、誘導病人使用醫保以外的藥品和器材等
)
。換言之，如果盈利是來(lái)自于醫院的管理績(jì)效、成本控制和規范行醫而非
“
誘導過(guò)度醫療
”
，那么無(wú)論是公立醫院還是民營(yíng)醫院，無(wú)論是非營(yíng)利性醫院還是營(yíng)利性醫院，這樣的盈利都值得肯定和鼓勵，反之亦然。
一種比較普遍的觀(guān)點(diǎn)認為，社會(huì )辦醫和民營(yíng)醫院只是基本醫療與公立醫院之外的一種有益補充。他們并不反對政府引導和鼓勵民營(yíng)醫院發(fā)展甚至壯大，但認為民營(yíng)醫院只能走增量發(fā)展和高端服務(wù)之路。事實(shí)上，這種主張的潛在意圖是反對在公立醫院存量中推行改制，而其內在邏輯是想繼續維持公立醫院的壟斷地位、避免引入競爭和市場(chǎng)機制，維持衛生行政部門(mén)與公立醫院整個(gè)策略團體的既得利益。但是，如果民營(yíng)醫院的發(fā)展只是走增量之路，那么在公立醫院體系的壟斷地位和絕對優(yōu)勢之下，特別是在公立醫院與衛生行政部門(mén)的天然血肉聯(lián)系之下，民營(yíng)醫院的生存和發(fā)展事實(shí)上舉步維艱。公立醫院不實(shí)現
“
去行政化
”“
去編制化
”
，一方面民營(yíng)醫院無(wú)法吸引優(yōu)秀人才，其發(fā)展受到人力資源不足的根本制約；另一方面，所謂非公立醫療機構享有的一系列同等對待政策實(shí)際上很難落地。此外，即便有對非公醫療機構放開(kāi)服務(wù)價(jià)格的政策支持，但考慮到對患者可能形成的擠出效應，民營(yíng)醫院事實(shí)上很難會(huì )做出提高服務(wù)價(jià)格的策略選擇。
進(jìn)一步說(shuō)，少數發(fā)展態(tài)勢良好的民營(yíng)醫院也必然更多地定位于提供收費昂貴的高端醫療服務(wù)。而民營(yíng)醫院如果都致力于此，勢必會(huì )造成民營(yíng)競爭的惡性后果，如重復投資、搶奪病源，因為高端醫療服務(wù)市場(chǎng)需求畢竟有限，具有較高購買(mǎi)力的患者畢竟少數，其長(cháng)期結果反而是壓制了民營(yíng)醫院的發(fā)展空間。此外，一些嚴格要求公立醫院的公益性和定位于提供基本醫療的醫改專(zhuān)家認為，大量民營(yíng)醫院都應該走向高端服務(wù)，從而對公立醫院形成
“
倒逼效應
”
和競爭激勵。這種觀(guān)點(diǎn)簡(jiǎn)直自相矛盾、不能自洽。第一，既然將公立醫院定位于提供基本醫療，那么民營(yíng)醫院的優(yōu)質(zhì)高端服務(wù)又如何對公立醫院構成競爭挑戰，競爭應當是同類(lèi)服務(wù)的競爭；第二，如果公立醫院因民營(yíng)醫院的競爭激勵也走向重點(diǎn)發(fā)展優(yōu)質(zhì)高端服務(wù)，豈不是又與其將公立醫院定位于提供非營(yíng)利的基本醫療相悖。
因此，在公立醫院的壟斷與強勢地位下，倡導民營(yíng)醫院走增量和高端之路，反對公立醫院改制和存量退出，實(shí)際上是對社會(huì )辦醫的釜底抽薪之計。
長(cháng)期以來(lái)，一種根深蒂固的觀(guān)點(diǎn)認為公立醫院改制就是民營(yíng)化，民營(yíng)化就是
“
一賣(mài)了之
”
，
“
賣(mài)醫院
”
必然造成國有資產(chǎn)流失，并且會(huì )損害職工利益而造成社會(huì )不穩定風(fēng)險。因此，公立醫院改制或民營(yíng)化是不可取的，而
20
世紀
90
年代國有企業(yè)改制中出現的國有資產(chǎn)流失、職工安置不妥問(wèn)題也為之提供了重要理由。但是上述觀(guān)點(diǎn)存在以下兩個(gè)方面的問(wèn)題與誤解，分別是對改制與民營(yíng)化的簡(jiǎn)單化和污名化以及對國有資產(chǎn)流失的僵化理解。
首先，公立醫院改制既包括產(chǎn)權變更重組意義上的民營(yíng)化改革，也包括所有權與經(jīng)營(yíng)權分離意義上的民營(yíng)化改革。民營(yíng)化改制不等于簡(jiǎn)單的政府退出或
“
一賣(mài)了之
”
，更不是將所有的公立醫院全盤(pán)改為民營(yíng)醫院
（如宿遷模式
)
。民營(yíng)化的目標在于更多依靠民間機構、更少依靠公共機構來(lái)滿(mǎn)足醫療服務(wù)需求，政府主要依靠醫?；饋?lái)購買(mǎi)醫療服務(wù)或簽訂公共醫療合同，通過(guò)醫保支付方式改革
（如總額預算為主，按病種付費相結合
)
來(lái)控制成本、引導和規范醫療行為，并且仍需要一定比重的公立醫院來(lái)維持公平競爭環(huán)境、避免民營(yíng)壟斷風(fēng)險。
民營(yíng)化包括兩種途徑：一是純民營(yíng)化即產(chǎn)權整體轉讓模式，如出售、兼并、管理層收購，這種模式較具爭議，特別是對國有資產(chǎn)流失的擔憂(yōu)，也會(huì )遭到改制醫院職工的強烈反對，并且在總體環(huán)境仍是公立醫院為主體的背景下，單個(gè)或少量的純民營(yíng)化改制容易失敗或走回頭路；二是公私伙伴合作，強調的是政府與社會(huì )的多種形式合資、合作而非簡(jiǎn)單的政府撤資，如產(chǎn)權不變更情況下的托管經(jīng)營(yíng)
（公辦民營(yíng)
)
、一院兩制，如產(chǎn)權變更情況下的混合所有制、股份合作制。
其次，對于國有資產(chǎn)流失問(wèn)題，不能只看表面而要看宏觀(guān)效應。必須堅決反對任何因腐敗尋租、以權謀私、暗箱操作等導致的國有資產(chǎn)流失，但偏激到認為國有資產(chǎn)被社會(huì )資本贖買(mǎi)就是流失則顯然不足取。如果國有資產(chǎn)評估是公開(kāi)、公正、科學(xué)的，那么國有資產(chǎn)流失原則上是可以避免的。公立醫院改制中可能導致的國有資產(chǎn)流失主要分為兩個(gè)方面。一是未將國有資產(chǎn)未來(lái)可能的增值收益納入評估測算。但此種流失實(shí)際上應稱(chēng)作流動(dòng)，因為政府撤資的出讓收益和回籠資金被用于其他領(lǐng)域，國有資產(chǎn)只是改變了投入方向，并從其他方向獲得資產(chǎn)增值收益。二是未將公立醫院的無(wú)形資產(chǎn)納入評估。與國有企業(yè)相比，醫療服務(wù)的特殊性使得醫院無(wú)法像企業(yè)一樣進(jìn)行流水線(xiàn)生產(chǎn)運作，相反以知名專(zhuān)家、先進(jìn)技術(shù)和社會(huì )品牌為核心的無(wú)形資產(chǎn)是醫院經(jīng)營(yíng)與發(fā)展的根本。因此，無(wú)形資產(chǎn)的未納入評估或嚴重低估，才是真正需要警惕的國有資產(chǎn)流失。進(jìn)一步說(shuō)，
“
運行效率的低下是最大的國有資產(chǎn)流失
”
。相比于改制可能造成的國有資產(chǎn)流失，公立醫院長(cháng)期使用國有資產(chǎn)，卻無(wú)法有效提高醫療服務(wù)績(jì)效，這才是規模更大、程度更嚴重的國有資產(chǎn)流失。
當前，全國性的宏觀(guān)環(huán)境與主導思潮并不利于公立醫院改制與民營(yíng)化，然而現實(shí)中并不缺乏改制成功的案例。不過(guò)，除了宿遷醫改大張旗鼓、聲勢浩大之外，其他地方如洛陽(yáng)醫改往往是只做不說(shuō)。宿遷醫改以公立醫院全面改制而一舉成名，官方與專(zhuān)家考察往復不息，但爭議始終不斷。應該說(shuō)，宿遷醫改成效斐然，在政府財政投入不多的情況下，通過(guò)社會(huì )資本、市場(chǎng)機制和競爭機制的引入，實(shí)現了醫療資源的快速增長(cháng)，有效緩解了資源短缺和供給不足問(wèn)題，同時(shí)又保持了醫療價(jià)格全省最低、醫療糾紛全省最少、群眾滿(mǎn)意度全省最高。對此，不少考察者都予以高度肯定，但多強調宿遷只是個(gè)案而不具有普遍推廣意義，甚至得出結論認為宿遷醫改是經(jīng)濟落后、財力不足的無(wú)奈之舉，經(jīng)濟發(fā)達地區有財力不宜推行公立醫院改制。
這種觀(guān)點(diǎn)從根本上否認了社會(huì )辦醫與市場(chǎng)機制的作用與貢獻，其潛在的邏輯是寄希望于政府持續加大財政投入以維持公立醫院的運營(yíng)甚至盈利，而非通過(guò)以成本控制和服務(wù)改善為目標的科學(xué)管理來(lái)提高整體運營(yíng)績(jì)效。進(jìn)一步說(shuō)，這種觀(guān)點(diǎn)也未考慮到政府財力增長(cháng)的可持續性和支出壓力，一方面當前持續高速的財力增長(cháng)在未來(lái)必將趨于平緩，這是發(fā)達國家的基本經(jīng)驗，不能假想財政具有無(wú)限的兜底和保障能力；另一方面人民群眾的基本公共服務(wù)需求是多元化、多層次且日益增長(cháng)的，政府需要平衡在教育、就業(yè)、養老、醫療、住房、文化等領(lǐng)域的長(cháng)期投入。而且，解決
“
看病難、看病貴
”
問(wèn)題必須是
“
增投入與建機制
”
的有機結合，如果體制機制不理順、不健全、不改革、不創(chuàng )新，那么加大財政投入不僅無(wú)助于解決問(wèn)題，反而是對財政投入的巨大浪費，特別是在財政投入加大而總醫療費用的持續快速增長(cháng)未得到控制的情況下。因此，宿遷醫改、洛陽(yáng)醫改的經(jīng)驗對經(jīng)濟發(fā)達地區也具有重要的示范與參考價(jià)值，在相對欠發(fā)達地區都行之有效的機制與措施，顯然更具有說(shuō)服力和普遍意義。