同樣是冠心病，為什么有的人短命，有的人卻活到老？
關(guān)鍵詞：
新醫改自
2009
年啟動(dòng)以來(lái)已有多年，中央政府和各級政府總投入資金達
3
萬(wàn)億左右，但效果仍與預期有差距。
2014
年即將過(guò)去，回顧這一年的制度演進(jìn)，也有可圈點(diǎn)之處，如多點(diǎn)執業(yè)有所突破，社會(huì )辦醫的管制漸漸放開(kāi)，藥價(jià)改革也將提速等。記者梳理了這一年的醫改得失，分篇敘述，供讀者參考。
藥價(jià)大放開(kāi)
今年
11
月
25
日，國家發(fā)改委向八個(gè)行業(yè)協(xié)會(huì )下發(fā)了關(guān)于征求對《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案
（征求意見(jiàn)稿
)
》
（下稱(chēng)《藥價(jià)改革意見(jiàn)》
)
意見(jiàn)的函，方案顯示，此次藥價(jià)改革步伐之大、速度之快、涉及面之廣超出預期。方案稱(chēng)，取消藥品政府定價(jià)，通過(guò)醫?？刭M和招標采購，讓藥品實(shí)際價(jià)格由市場(chǎng)競爭形成，從
2015
年
1
月
1
日起，取消原政府制定的最高零售限價(jià)或出廠(chǎng)價(jià)格。此舉被視為
“
發(fā)改委自己革自己的命
”
。
藥價(jià)改革的一大背景是，十余年來(lái)，國家發(fā)改委多達
30
多次覆蓋數千種藥品的降價(jià)行動(dòng)，并沒(méi)有起到控制藥品費用的政策意圖，卻導致將療效可靠的廉價(jià)普藥擠出藥品市場(chǎng)的負面效果，同時(shí)還催生了大量?jì)r(jià)格虛高的虛假創(chuàng )新藥品。
在當前的藥品定價(jià)體系中，國家發(fā)改委負責醫保目錄中處方藥的定價(jià)，省級價(jià)格主管部門(mén)負責醫保目錄中非處方藥的定價(jià)。各省還可根據國家醫保目錄增減
15%
藥品，由各省醫保部門(mén)付費，并由省級物價(jià)部門(mén)來(lái)定價(jià)。同時(shí)，藥品集中招標采購體系逐漸建立，省級藥品集中招標采購模式正式通過(guò)多部委文件固定下來(lái)，省級衛生部門(mén)自建非營(yíng)利性機構，代表醫院與藥企議價(jià)。
多位業(yè)內人士對財新記者表示，藥價(jià)放開(kāi)對于藥企及藥價(jià)而言，意義不大。中國醫藥保健品進(jìn)出口商會(huì )副會(huì )長(cháng)許銘表示，衛計部門(mén)主導的藥品招標采購仍然是決定終端藥品價(jià)格的關(guān)鍵一環(huán)，所謂的放開(kāi)藥價(jià)并不能解決問(wèn)題。北大縱橫管理咨詢(xún)集團醫藥合伙人史立臣也表示，藥品價(jià)格牽涉國家發(fā)改委、衛計委、食藥總局、工商總局等多部委利益，真正放開(kāi)仍待觀(guān)察。
“
低價(jià)藥品大多是生產(chǎn)企業(yè)眾多、競爭比較激烈的藥品，放開(kāi)最高零售限價(jià)，市場(chǎng)實(shí)際交易價(jià)格不會(huì )出現大幅波動(dòng)，衛計部門(mén)集中招標采購決定的低價(jià)中標價(jià)才是最終決定因素。
”
藥價(jià)改革追根溯源還是要著(zhù)眼于公立醫院改革。衛計委研究人員傅鴻鵬認為，在
“
以藥補醫
”
機制未能破除、醫院績(jì)效和醫生薪酬制度改革未能突破之前，即使實(shí)施支付價(jià)改革，仍然存在著(zhù)醫生誘導需求、推高藥價(jià)和費用的風(fēng)險。尤其隨著(zhù)互聯(lián)網(wǎng)售藥等政策出臺，誘導門(mén)診患者選購超出支付價(jià)的高價(jià)藥品，從而獲得其中部分回扣現象極有可能出現。實(shí)施藥品價(jià)格干預的主體是廣義的衛生行政部門(mén)或社會(huì )保障部門(mén)。充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用的同時(shí)，衛生、醫保、藥監等部門(mén)應共同參與藥品市場(chǎng)的建設和管理，方能形成完善的藥品價(jià)格形成機制。
目前，醫保機構在醫院藥品采購環(huán)節基本沒(méi)有發(fā)言權，因此，盡管監管部門(mén)在藥品集中招標采購政策和實(shí)施環(huán)節不斷出招，但藥價(jià)虛高問(wèn)題卻長(cháng)期未能解決，甚至由此滋生出藥價(jià)虛低甚至藥品質(zhì)量下降等諸多
“
副作用
”
。不少研究人士指出，多年實(shí)踐證明，在實(shí)施醫藥分開(kāi)改革的基礎上，在藥品采購中，建議體現醫保機構作為付費方代表的權利，參與品種、數量和價(jià)格談判，才能切實(shí)保證藥品使用安全，增強醫藥控費動(dòng)力。
自由執業(yè)略有突破
盡管藥價(jià)改革前景仍不明朗，多點(diǎn)執業(yè)在地方已有突破。
2014
年
10
月底，浙江邁出多點(diǎn)執業(yè)的關(guān)鍵一步，該省出臺文件規定，
“
醫療機構應當允許所聘醫師在法定工作日安排一天用于多點(diǎn)執業(yè)
”
，同時(shí)，
“
在醫師多點(diǎn)執業(yè)的基礎上，探索實(shí)行副主任醫師及以上職稱(chēng)、重點(diǎn)或緊缺醫技人員的自由執業(yè)，允許其在我省任一醫療機構內執業(yè)，無(wú)需辦理醫師多點(diǎn)執業(yè)登記手續。
”
對此，知名心腦血管專(zhuān)家張強表示，該文件保障了醫生自由執業(yè)的權益，力度很大，表明了浙江在觀(guān)念上的超前。這一政策的最大受益者可能是個(gè)人品牌強的老資歷醫生，允許他們被更多醫療機構分享，也是對稀缺資源的合理利用，民營(yíng)醫院將成為其中的受益者。
在浙江之前，今年
7
月
22
日，北京市也出臺了醫改文件《北京市醫師多點(diǎn)執業(yè)管理辦法》，對多點(diǎn)執業(yè)放寬了三大限制：不再需要單位審批，執業(yè)地點(diǎn)數量不設上限，管理層人員也可多點(diǎn)執業(yè)。
對比浙江和北京的多點(diǎn)執業(yè)新規，張強認為，浙江新規美中不足之處是沒(méi)有提及對開(kāi)辦診所放開(kāi)管制，北京新規則沒(méi)有提到自由執業(yè)的概念，但在放開(kāi)醫生辦實(shí)體的管制上卻走在了前面。因此，
“
浙江和北京是各有千秋，對醫改意義都很大，兩者結合才是最完美的
”
。
不過(guò)，要推動(dòng)自由執業(yè)，還需要在人事制度改革上取得突破，目前中國醫生作為
“
單位人
”
，在職稱(chēng)、科研、進(jìn)修等諸多方面仍受惠且受制于體制。連最近剛開(kāi)業(yè)的作為長(cháng)庚模式踐行者的清華長(cháng)庚醫院也無(wú)法擯棄這一體系，仍將醫務(wù)人員納入事業(yè)單位的編制。難舍難棄的單位人體制，何時(shí)做出改變，仍是未知數。
辦醫主體多元化
張強還表示，浙江的不足之處是公立醫院仍處于壟斷地位，該省的民營(yíng)醫院相比北京、上海而言層次不高，高端醫療市場(chǎng)還很小，醫生缺乏高水準的多點(diǎn)執業(yè)平臺，但
“
在同一個(gè)體系里搞多點(diǎn)執業(yè)，并無(wú)實(shí)質(zhì)意義
”
。
為改變公立醫院一家獨大的局面，衛生部門(mén)今年也三令五申嚴控公立醫院規模，如衛計委近期出臺文件提出
“
對超出規模標準的公立醫院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位，并選擇部分單體規模過(guò)大的國家衛生計生委預算管理醫院和公立醫院改革試點(diǎn)城市的公立醫院開(kāi)展拆分試點(diǎn)。
”
另一途徑就是做大社會(huì )辦醫，如張強所言，在放開(kāi)社會(huì )辦醫方面，北京走在了前面。北京市今年
3
月出臺《社會(huì )辦醫指南》鼓勵社會(huì )辦醫，其明確了開(kāi)辦診所的資質(zhì)：在北京本市行政區域內開(kāi)設診所的，須取得醫師以上職稱(chēng)，連續從事五年以上同專(zhuān)業(yè)的臨床工作。
外資獨資辦醫同樣取得突破。今年
8
月
27
日，衛計委和商務(wù)部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展設立外資獨資醫院試點(diǎn)工作的通知》
（下稱(chēng)《通知》
)
，允許境外投資者通過(guò)新設或并購的方式在北京市、天津市、上海市、江蘇省、福建省、廣東省、海南省設立外資獨資醫院。在上述試點(diǎn)地區，外資辦醫
70%
的控股比例上限將被取消，開(kāi)辦外資獨資醫院的審批權限也被下放到省級。業(yè)內人士認為，上述舉措對促進(jìn)辦醫主體多元化意義重大。
不過(guò)，廖新波表示，這些雖是利好政策，但實(shí)際上，外資獨資辦醫所涉及到的遠遠不止發(fā)布通知的這兩個(gè)部門(mén)
——
衛計委和商務(wù)部，它還會(huì )涉及到金融、土地、保險等方面，影響外資辦醫的政策環(huán)境依然是非常復雜的。
其實(shí)，外資進(jìn)入中國醫療服務(wù)市場(chǎng)的最大限制并不是持股比例，而是醫保制度、人事制度和諸多的行政審批。在醫師定點(diǎn)注冊制和取得醫保定點(diǎn)資格須執行醫保部門(mén)定價(jià)的條件下，中外合資、外商獨資醫療機構既難以獲得醫生資源，又難以獲得患者，缺乏進(jìn)入的條件和動(dòng)力。此次的文件在醫保、人事制度等方面還缺乏細則，對于引導外資的實(shí)質(zhì)意義仍屬有限。
并且，盡管社會(huì )辦醫得到鼓勵，但要真正讓辦醫實(shí)體落地，還要突破幾重限制，其中就包括區域規劃和醫療器械購買(mǎi)限制。目前，多數一線(xiàn)城市及省會(huì )城市明文規定，
“
新增基層醫療機構
（主要是診所和門(mén)診部
)
之間要按照有關(guān)規定保持一定的距離，避免服務(wù)半徑重疊。
”
而在廣東省衛計委巡視員廖新波看來(lái)，允許社會(huì )資本自由選址，是打破公立醫院壟斷、刺激民營(yíng)醫院發(fā)展的第一步。
并且，根據現行政策，辦醫主體購買(mǎi)大型設備面臨重重審批。
2004
年出臺的《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定，要購買(mǎi)甲類(lèi)
（即資金投入量大、運行成本高、使用技術(shù)復雜、對衛生費用增長(cháng)影響大的為甲類(lèi)大型醫用設備
)
大型醫用設備，必須向所在地衛生行政部門(mén)提出申請，逐級上報，經(jīng)省級衛生行政部門(mén)審核后報國家衛生部審批。只有在取得《大型醫用設備配置許可證》后，才能購置大型醫用設備。層層審批，曠日持久，往往貽誤資方進(jìn)入市場(chǎng)的時(shí)機。
擴大醫療資源供給，鼓勵社會(huì )辦醫，打破當前公立醫院壟斷局面，在消除政策歧視和減少審批上，還有很多文章要做。