米飯是最適合中老年人的主食？醫生：除米飯外，4種主食值得了解
關(guān)鍵詞：主食
2015
年
01
月
12
日
最近，不少媒體轉載了《柳葉刀》刊發(fā)的哈佛大學(xué)醫改專(zhuān)家蕭慶倫教授的《中國醫改的三大痛點(diǎn)》文章（以下簡(jiǎn)稱(chēng)
“
《三大痛點(diǎn)》
”
）。該文通過(guò)媒體廣泛轉發(fā)后，讓中國醫改更加引起國內外業(yè)界和學(xué)界的關(guān)注。
蕭慶倫指出中國醫改的三大痛點(diǎn)是：第一，現行公立醫院的本質(zhì)是帶著(zhù)腳鐐的營(yíng)利性醫院；第二，新進(jìn)營(yíng)利性私立醫院可能會(huì )推高整體醫療成本；第三，初級醫療保健孱弱會(huì )導致國民健康失守。雖然蕭教授對《三大痛點(diǎn)》也開(kāi)出了三味解藥，但因醫改本來(lái)就是世界性難題，國內也有不少專(zhuān)家有自己的看法和意見(jiàn)。
筆者認為蕭教授指出中國醫改的三大痛點(diǎn)是客觀(guān)的、分析也是深刻的，而對于如何根據中國國情治愈這三大痛點(diǎn)，筆者也借機提出自己的看法和建議。筆者曾提出只有
“1+N”
才能讓中國
13
億人民看病不貴不難的觀(guān)點(diǎn)。不知
“1+N”
醫改思路能治愈這三大痛點(diǎn)？想就此機會(huì )與大家共同探討，也想就此機會(huì )向蕭教授請教。
首先解釋什么是
“1+N”
醫改思路。
“1”
就是實(shí)行一項關(guān)鍵醫改措施，即建立科學(xué)（而非簡(jiǎn)單）的健保（或醫保）按人頭付費制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)
“
按人頭付費
”
）；
“N”
即采用多項相應醫改配套措施：包括去行政化（實(shí)行政府管辦分離，讓公立醫院享有獨立法人地位）、建醫聯(lián)體（建立非壟斷和多功能的緊密型醫聯(lián)體，或稱(chēng)醫療集團）、鯰魚(yú)效應（既通過(guò)政府的鼓勵政策，建立更多大型民營(yíng)醫院，尤其是民營(yíng)醫院集團，通過(guò)公平競爭打破公立醫院壟斷地位）、實(shí)現
“
三個(gè)現代化
”
（醫院管理制度現代化、管理人才現代化、信息技術(shù)現代化）等。
為何
“1+N”
醫改思路能治愈中國醫改的三大痛點(diǎn)？
一、只有去行政化
+
按人頭付費，才能讓公立醫院既有自身發(fā)展活力，又有自覺(jué)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的內在動(dòng)力。
《三大痛點(diǎn)》的第一大痛點(diǎn)是：
“
現行公立醫院的本質(zhì)是帶著(zhù)腳鐐的營(yíng)利性醫院
”
。中國公立醫院一方面不得不接受政府的官僚政策管制，而另一方面又不得不像私營(yíng)機構一樣，把自己的經(jīng)濟利益置于患者的健康之上。
對于這第一大痛點(diǎn)，筆者的解藥是去行政化
+
按人頭付費。
“
去行政化
”
可去除公立醫院的
“
腳鐐
”
。
“
去行政化
”
就是要認真落實(shí)中央十八屆三中全會(huì )轉變政府職能，實(shí)行
“
三醫
”
管辦分離的要求，真正樹(shù)立
“
使市場(chǎng)配置資源起決定性作用
”
的觀(guān)念。讓公立醫院成為自主經(jīng)營(yíng)、自擔風(fēng)險的獨立法人實(shí)體。醫院院長(cháng)由
“
組織任命
”
改為從社會(huì )
“
公開(kāi)競聘
”
，并實(shí)行任期目標管理，能實(shí)現目標者則繼續聘任，否則解聘。醫院管理層主要由院長(cháng)組閣，醫院職工由醫院實(shí)行合同管理。取消政府對醫院的人員編制管理，取消政府對醫院的各項（包括藥品、檢查、診療和床位等）定價(jià)，政府將患者的個(gè)人負擔和醫療服務(wù)質(zhì)量納入院長(cháng)任期目標重點(diǎn)考核內容。改政府直接投資供方為集中投資需方、間接投資供方（用取消
10%
的政府直接補貼換取
90%
的公立醫院管理自主權）。政府對公立醫院的管理，一是依法監督醫院的不當行為；二是執行好與院長(cháng)的任期目標管理合同；三是審查監督醫院的重大投資項目；四是處理好重大醫患糾紛。也許只有這樣，公立醫院才會(huì )有高度自主權。有了自主權后，公立醫院自然會(huì )有改革與創(chuàng )新的活力。
“
按人頭付費
”
可讓公立醫院自覺(jué)履行
“
公益性
”
責任。具體作法是在去除公立醫院
“
腳鐐
”
的基礎上，將參保人的門(mén)診、住院及預防保健打包，將費用和責任與公立醫院實(shí)行按人頭包干，由政府相關(guān)部門(mén)對服務(wù)質(zhì)量實(shí)行嚴格監管；同時(shí)允許參保人對定點(diǎn)醫院的服務(wù)質(zhì)量不滿(mǎn)意可定期自由選擇其它醫院或醫院集團定點(diǎn)，任何組織和個(gè)人不得以任何理由進(jìn)行干涉。該措施是在保障參保人有選擇定點(diǎn)醫院自由的同時(shí)讓公立醫院自己
“
點(diǎn)菜
”
自己
“
買(mǎi)單
”
，促使公立醫院必須自覺(jué)合理用藥、合理檢查、合理醫藥定價(jià)、合理醫藥采購，從而實(shí)現醫患雙贏(yíng)。讓公立醫院有這些
“
合理
”
行為的動(dòng)力來(lái)源，既不是政府的
“
公益性
”
號召，也不是
“
白求恩精神
”
的感化，而是源于醫院自身利益的考量，這就是市場(chǎng)機制的作用。中國改革開(kāi)放后經(jīng)濟和社會(huì )的高度發(fā)展，更多的是得益于這種
“
供需雙贏(yíng)
”
的市場(chǎng)機制，而不是
“
毫不利已，專(zhuān)門(mén)利人
”
的崇高精神。
二、只有鯰魚(yú)效應
+
按人頭付費，才能讓私立醫院推動(dòng)整個(gè)醫療市場(chǎng)成本下降。
針對第二大痛點(diǎn)
——“
新進(jìn)營(yíng)利性私立醫院可能會(huì )推高整體醫療成本
”
，筆者的解藥是在
“
去行政化
”
的基礎上，再采用鯰魚(yú)效應
+
按人頭付費措施。
在
“
去行政化
”
的基礎上再通過(guò)
“
鯰魚(yú)效應
”
，可讓公立和私立醫院都提高管理效率。具體措施是在
“
去行政化
”
的基礎上，政府為私立醫院提供與公立醫院相同的各項（包括醫保定點(diǎn)、科研立項、職稱(chēng)評定、用地用電用水、財政支持等）公平政策待遇，并通過(guò)醫生多點(diǎn)執業(yè)，尤其是醫生自由執業(yè)，突破私立醫院發(fā)展的人才瓶頸。政府應重點(diǎn)鼓勵和支持民間投資人通過(guò)新建或改制方式建立大型私立醫院，尤其建立有龍頭醫院和眾多社區服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的私立醫院集團。浙江已計劃今年出臺支持建立以社會(huì )資本控股的混合所有制醫院的文件，并進(jìn)行試點(diǎn)，這是公立醫院改革的新舉措、新動(dòng)向。也許混合所有制醫院比私立醫院更容易打破人才瓶頸，因而更容易做強做大。也許只有這些措施，才能改變目前中國非公立醫院只有數量而沒(méi)有規模和質(zhì)量的現狀。一般而言，小型私立醫院投資小、風(fēng)險小，因而更注重眼前效益，更容易急功近利，常常
“
打一槍換一個(gè)地方
”
，容易出現用虛假廣告欺騙病人的行為。而大私立醫院因投資大、風(fēng)險更大，通常更注重長(cháng)遠效益和社會(huì )影響，醫療行為更規范，醫療服務(wù)質(zhì)量也更好。因而，也只有規模大、實(shí)力強、服務(wù)質(zhì)量好的大型非公立醫院才能真正發(fā)揮
“
鯰魚(yú)效應
”
。這種
“
鯰魚(yú)效應
”
才能迫使公立醫院必須改變
“
大鍋飯
”
機制，必須提高管理效率，降低醫療成本，否則就會(huì )在優(yōu)勝劣汰市場(chǎng)競爭中出局。這種
“
鯰魚(yú)效應
”
的作用，要比政府的紅頭文件管用得多。
“
按人頭付費
”
可讓營(yíng)利性私立醫院自覺(jué)降低醫療成本，進(jìn)而降低整體醫療成本。
“
按人頭付費
”
的主要作法前面已有介紹。在全民醫保的情況下，
“
按人頭付費
”
對公立和私立醫院（也包括混合所有制醫院）都十分重要。私立醫院的投資者絕大多數不是慈善家，希望得到回報。與公立醫院的逐利性相比，私立醫院是有過(guò)之而無(wú)不及。如果通過(guò)
“
按人頭付費
”
，在讓參保人有選擇定點(diǎn)醫院自由的同時(shí)，讓私立醫院自己
“
點(diǎn)菜
”
自己
“
買(mǎi)單
”
，那么，私立醫院的投資者不論是業(yè)內的還是業(yè)外的，不論是國內的還是國外的，不論是為了公益還是為了利潤，在開(kāi)業(yè)后，都必須既要重視醫療服務(wù)質(zhì)量，也要重視醫療服務(wù)成本。在采購國內外藥品、醫療設備，以及吸引醫療人才時(shí)，都必須從醫療質(zhì)量和成本兩個(gè)因素考慮。只要物有所值、人盡其才，只要對癥下藥、合理檢查，即便是醫院使用貴藥、先進(jìn)設備和優(yōu)秀醫生，也未必會(huì )增加醫療成本，相反還有可能效果更好、效率更高，醫療成本能更低。只要醫院重視醫療質(zhì)量和成本兩個(gè)因素，私立醫院就會(huì )與
“
去行政化
”
后的公立醫院開(kāi)展另一種
“
軍備競賽
”——
看誰(shuí)的醫療服務(wù)更加質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，能吸引更多的參保人定點(diǎn)。同時(shí)，由于是讓醫院自己
“
點(diǎn)菜
”
自己
“
買(mǎi)單
”
，那么私立醫院就不會(huì )給患者濫用藥、濫檢查，也不會(huì )同患者合謀造假騙保，從而有效遏制醫?；鸬睦速M和流失。
三、只有建醫聯(lián)體
+
按人頭付費，才能強化初級醫療保健，提高國民健康水平。
如何治愈這第三大痛點(diǎn)
——“
初級醫療保健孱弱會(huì )導致國民健康失守
”
？筆者的解藥是：建醫聯(lián)體
+
按人頭付費。
“
建醫聯(lián)體
”
可以提高初級醫療保健機構的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。這里需要強調的，筆者建議建立的醫聯(lián)體并不是目前大家普遍置疑的那種壟斷、松散、行政化的醫聯(lián)體，而是有競爭、緊密、去行政化的醫聯(lián)體（筆者另有文章詳細論述）。這種醫聯(lián)體是以大醫院為龍頭，以初級醫療保健機構為社區網(wǎng)絡(luò )，大醫院與初級醫療保健機構是以產(chǎn)權為紐帶，彼此是
“
一家人
”
，不僅
“
聯(lián)體
”
而且
“
聯(lián)心
”
，所以大醫院必然會(huì )自覺(jué)為初級機構提供各種，尤其是技術(shù)上的支持和幫助。也許只有這樣，目前中國的初級醫療保健工作中存在的許多矛盾和問(wèn)題將能得到極大緩解，有些甚至會(huì )迎刃而解，比如不存在大醫院與初級醫療保健機構爭奪病人的矛盾；
“
國家錢(qián)向下走，病人和醫生向上涌
”
，初級醫療保健機構門(mén)庭冷落，大醫院人滿(mǎn)為患的局面也會(huì )得到明顯改善；還能緩解社區全科醫生不足的問(wèn)題。
“
按人頭付費
”
可調動(dòng)初級醫療保健機構自覺(jué)做好預防保健工作的積極性。業(yè)內人士都知道，
“
按人頭付費
”
的最大特點(diǎn)是：參保人生病、看病的越多，醫院的利潤就越少，反之利潤越多。那么醫聯(lián)體為了自身的利益，必然會(huì )全力幫助其成員單位
——
初級醫療保健機構做好預防保健工作，同時(shí)會(huì )要求初級醫療保健機構改變服務(wù)方式，變被服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，變
“
坐等病人
”
為送
“
服務(wù)上門(mén)
”
，主動(dòng)想辦法讓疾?。òㄌ悄虿?、高血壓等慢性疾?。┰绨l(fā)現、早治療，積極做好預防保健和健康宣傳教育工作，讓國民少生病、少生大病。這樣，就能在大幅度降低整體醫療成本的同時(shí)提高國民的健康水平。
由于
“
按人頭付費
”
是將門(mén)診、住院和預防保健打包給醫聯(lián)體，這樣，參保人的門(mén)診與住院一樣也有報銷(xiāo)，而且報銷(xiāo)的比例基本相同，患者就不會(huì )為了有報銷(xiāo)和有更多的報銷(xiāo)，原本只需在社區門(mén)診就能治愈的小病卻走更遠的路、花更多的錢(qián)去大醫院住院。
尤其是值得一提的是，現在不少地方政府出臺了強制
“
分級診療
”
措施。
“
分級診療
”
是必要的，而強制
“
分級診療
”
的副作用顯而易見(jiàn)。如果能通過(guò)這種良性機制的作用，能讓初級醫療保健機構提高服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，并能改善服務(wù)態(tài)度和改進(jìn)服務(wù)方式，一定會(huì )有更多社區居民會(huì )把社區醫生當成自己的朋友，有病會(huì )首先跟社區醫生聯(lián)系，那么，政府也沒(méi)有必要對
“
分級診療
”
采用強制措施。
最后需要特別強調的是，治愈中國醫改的三大痛點(diǎn)，無(wú)論是公立、私立，還是混合所有制醫院（尤其是醫療集團），除了必須重視現代化醫院管理制度的建立與創(chuàng )新，重視現代化醫院管理人才的培養和使用外，尤其要重視現代化信息技術(shù)的開(kāi)發(fā)與利用。在
2014
年首屆世界互聯(lián)網(wǎng)大會(huì )上，馬云說(shuō)
“30
年以后應該是醫生找不到工作了，醫院、藥廠(chǎng)越來(lái)越少。
”
如果說(shuō)讓醫生全部失業(yè)是言過(guò)其實(shí)，但今后的網(wǎng)絡(luò )醫院對實(shí)體醫院的競爭壓力，也會(huì )像現在的電子商務(wù)對實(shí)體商店的競爭壓力一樣，將是實(shí)實(shí)在在的。這種時(shí)代的到來(lái)，也許還用不了
30
年。中國現有的實(shí)體醫院如果不早作應對準備，將會(huì )有許多實(shí)體醫院被市場(chǎng)無(wú)情淘汰。從現在起，如何將傳統醫療與現代移動(dòng)醫療手段有機結合起來(lái)，應當是國內外業(yè)界和學(xué)界一項極其重要的研究課題。
（本文作者為中國經(jīng)濟體制改革研究會(huì )高級研究員）