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關(guān)鍵詞：
2015
年
01
月
30
日
據國家衛生計生委網(wǎng)站
1
月
29
日消息，國家衛生計生委、財政部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于做好
2015
年新型農村合作醫療工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)
“
《通知》
”
）。與以往相比，《通知》在完善支付方式改革、推動(dòng)建立分級診療等方面有很多亮點(diǎn)。
《通知》首次明確防止醫院將控費考核與醫生收入掛鉤，明確探索以各醫院診療能力為基礎的分級診療制度，探索與各地經(jīng)濟發(fā)展水平和農民收入狀況相適應的籌資機制，全面推行利用新農合基金購買(mǎi)大病保險工作，盡早啟動(dòng)大病保險補償兌付。此外，還要加強對新農合經(jīng)辦機構的監管，減少人情帳報銷(xiāo)，最大限度減少推諉扯皮。
亮點(diǎn)一：首次明確防止醫院將控費考核與醫生收入掛鉤
《通知》首次明確，完善相關(guān)配套政策措施，建立嚴格的考核評估和質(zhì)量監督體系，防止定點(diǎn)醫療機構為降低成本而減少必需的醫療服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量，將考核從定點(diǎn)醫療機構延伸到個(gè)人，將醫生成本控制和服務(wù)質(zhì)量作為醫生個(gè)人綜合考核的重要內容，并與其個(gè)人收入掛鉤。
而這樣做的目的也是為了充分調動(dòng)定點(diǎn)醫療機構的控費積極性。據悉，全國各地醫保在醫療機構推行總額預付制以來(lái)，不少定點(diǎn)醫療機構為了實(shí)現控制醫療費用增長(cháng)，設定考核指標，將總額分攤到科室甚至醫生頭上。
不過(guò)，根據《通知》，次均費用、住院率、目錄內藥品使用比例等依舊是對定點(diǎn)醫療機構的主要考核指標，考核結果與對定點(diǎn)醫療機構資金撥付掛鉤，并定期向社會(huì )公布。
亮點(diǎn)二：明確探索以各醫院診療能力為基礎的分級診療制度
推動(dòng)建立分級診療是中國明確提出的
2015
年的重點(diǎn)工作之一。此次《通知》規定，逐步探索以各級醫療機構診療能力為基礎的分級診療制度，有條件的地區要結合實(shí)際，明確基層醫療衛生機構的診療病種范圍。
“
對于基層醫療衛生機構可以診治的病種，上轉不予報銷(xiāo)或大幅降低報銷(xiāo)比例；基層醫療衛生機構診治能力不足的病種，依據相關(guān)規定向上級醫療機構轉診的，可按規定比例報銷(xiāo)。
”
《通知》表示，按規定上轉或下轉患者的起付線(xiàn)連續計算，不重復收取。支持以醫療聯(lián)合體為單位實(shí)施總額預付，推動(dòng)醫療聯(lián)合體內部建立雙向轉診機制。
亮點(diǎn)三：探索與各地經(jīng)濟發(fā)展水平和農民收入狀況相適應的籌資機制
對于籌資標準，《通知》指出，
2015
年各級財政對新農合的人均補助標準在
2014
年的基礎上提高
60
元，達到
380
元，其中：中央財政對
120
元部分的補助標準不變，對
260
元部分按照西部地區
80%
、中部地區
60%
的比例進(jìn)行補助，對東部地區各省份分別按一定比例補助。
《通知》表示，各地要積極探索建立與經(jīng)濟發(fā)展水平和農民收入狀況相適應的籌資機制，逐步縮小城鄉基本醫保制度籌資水平差距。此次，農民個(gè)人繳費標準在
2014
年的基礎上提高
30
元，全國平均個(gè)人繳費標準達到每人每年
120
元左右。
同時(shí)，《通知》還表示，各地要合理調整新農合統籌補償方案，將政策范圍內門(mén)診和住院費用報銷(xiāo)比例分別提高到
50%
和
75%
左右。這與
2014
年規定的政策范圍內的報銷(xiāo)比例一樣。
亮點(diǎn)四：?jiǎn)?dòng)大病保險補償兌付
為增加新農合基金的保障能力，《通知》明確，各地要合理設置住院起付線(xiàn)或低費用段報銷(xiāo)政策，控制門(mén)診轉住院行為。將符合條件的村衛生室、非公立醫療機構、養老機構內設醫療機構等納入新農合定點(diǎn)范圍，滿(mǎn)足參合群眾多樣化需求。
在大病保險方面，對于中國層面推行試點(diǎn)多年的商保經(jīng)辦新農合措施，《通知》明確，
2015
年，各地要全面推開(kāi)利用新農合基金購買(mǎi)大病保險工作，盡早啟動(dòng)大病保險補償兌付。
《通知》表示，要建立健全招標機制，以地市或省為單位委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構承辦大病保險。健全以保障水平和參保人員滿(mǎn)意度等為主要內容的商業(yè)保險機構考核評價(jià)機制，激勵商業(yè)保險機構發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，規范經(jīng)辦服務(wù)行為。
《通知》還指出，鼓勵各地在委托商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)的基礎上，將新農合基本保障經(jīng)辦服務(wù)工作委托商業(yè)保險公司一并負責，打通基本醫保和大病保險經(jīng)辦服務(wù)通道，實(shí)現
“
一站式
”
全流程服務(wù)。
亮點(diǎn)五：減少人情帳報銷(xiāo)
最大限度減少推諉扯皮
在新農合基金監管方面，《通知》提出加強新農合經(jīng)辦機構內部監督，健全新農合基金監管責任制和責任追究制度。
為進(jìn)一步規范管理，《通知》表示，各地要加大補償結果公開(kāi)力度，大力推進(jìn)即時(shí)結算，既要減少報人情帳，又要最大限度減少推諉扯皮，方便群眾報銷(xiāo)，使廣大群眾最大限度地得到實(shí)惠。
此外，各地還要廣泛宣傳全國人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，依法加大對騙取新農合基金等違法違規行為的處罰力度。
以下是政策全文：
關(guān)于做好
2015
年新型農村合作醫療工作的通知
國衛基層發(fā)〔
2015
〕
4
號
各省、自治區、直轄市衛生計生委、財政廳（局）：
為貫徹落實(shí)國務(wù)院關(guān)于
“
十二五
”
期間深化醫藥衛生體制改革規劃的有關(guān)要求，鞏固完善新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）制度，現就做好
2015
年新農合工作通知如下：
一、提高籌資水平
2015
年，各級財政對新農合的人均補助標準在
2014
年的基礎上提高
60
元，達到
380
元，其中：中央財政對
120
元部分的補助標準不變，對
260
元部分按照西部地區
80%
、中部地區
60%
的比例進(jìn)行補助，對東部地區各省份分別按一定比例補助。農民個(gè)人繳費標準在
2014
年的基礎上提高
30
元，全國平均個(gè)人繳費標準達到每人每年
120
元左右。積極探索建立與經(jīng)濟發(fā)展水平和農民收入狀況相適應的籌資機制，逐步縮小城鄉基本醫保制度籌資水平差距。
二、增強保障能力
合理調整新農合統籌補償方案，將政策范圍內門(mén)診和住院費用報銷(xiāo)比例分別提高到
50%
和
75%
左右。以?。▍^、市）為單位統一制訂新農合報銷(xiāo)藥品目錄和診療項目目錄，建立完善目錄動(dòng)態(tài)調整機制。嚴格控制目錄外費用占比，縮小政策報銷(xiāo)比和實(shí)際報銷(xiāo)比之間的差距。加強門(mén)診與住院補償方案的銜接，適當提高門(mén)診手術(shù)、日間手術(shù)等門(mén)診診療報銷(xiāo)比例，合理設置住院起付線(xiàn)或低費用段報銷(xiāo)政策，控制門(mén)診轉住院行為。將符合條件的村衛生室、非公立醫療機構、養老機構內設醫療機構等納入新農合定點(diǎn)范圍，滿(mǎn)足參合群眾多樣化需求。
三、全面實(shí)施大病保險制度
2015
年，各地要全面推開(kāi)利用新農合基金購買(mǎi)大病保險工作，盡早啟動(dòng)大病保險補償兌付。
2015
年底前，以?。▍^、市）為單位實(shí)現城鄉居民大病保險的統一政策，統一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險能力。要建立健全招標機制，以地市或省為單位委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構承辦大病保險。要根據新農合基金規模、基本醫保保障范圍與保障水平、高額醫療費用人群分布等影響因素，科學(xué)調整大病保險籌資標準。健全以保障水平和參保人員滿(mǎn)意度等為主要內容的商業(yè)保險機構考核評價(jià)機制，激勵商業(yè)保險機構發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，規范經(jīng)辦服務(wù)行為。鼓勵各地在委托商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)的基礎上，將新農合基本保障經(jīng)辦服務(wù)工作委托商業(yè)保險公司一并負責，打通基本醫保和大病保險經(jīng)辦服務(wù)通道，實(shí)現
“
一站式
”
全流程服務(wù)。
2015
年底前，將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費方式納入新農合支付方式改革，先執行新農合報銷(xiāo)政策，再按大病保險有關(guān)規定予以報銷(xiāo)。
四、完善支付方式改革，推動(dòng)建立分級診療制度
全面、系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費和總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，在開(kāi)展按病種付費方式改革的地區，將病種范圍擴大到
30—50
種。完善相關(guān)配套政策措施，建立嚴格的考核評估和質(zhì)量監督體系，防止定點(diǎn)醫療機構為降低成本而減少必需的醫療服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。將考核從定點(diǎn)醫療機構延伸到個(gè)人，將醫生成本控制和服務(wù)質(zhì)量作為醫生個(gè)人綜合考核的重要內容，并與其個(gè)人收入掛鉤，充分調動(dòng)其控費積極性。合理拉開(kāi)不同級別醫療機構起付線(xiàn)和報銷(xiāo)比例的差距，引導參合農民合理就醫。逐步探索以各級醫療機構診療能力為基礎的分級診療制度，有條件的地區要結合實(shí)際明確基層醫療衛生機構的診療病種范圍。對于基層醫療衛生機構可以診治的病種，上轉不予報銷(xiāo)或大幅降低報銷(xiāo)比例；基層醫療衛生機構診治能力不足的病種，依據相關(guān)規定向上級醫療機構轉診的，可按規定比例報銷(xiāo)。按規定上轉或下轉患者的起付線(xiàn)連續計算，不重復收取。支持以醫療聯(lián)合體為單位實(shí)施總額預付，推動(dòng)醫療聯(lián)合體內部建立雙向轉診機制。
五、規范基金監管，建立健全責任追究制度
完善新農合基金風(fēng)險預警機制，確?；鸺炔贿^(guò)度結余，也不出現超支。加快提高新農合統籌層次，增強基金抗風(fēng)險能力。以次均費用、住院率、目錄內藥品使用比例等作為主要考核指標，定期開(kāi)展對定點(diǎn)醫療機構的考核評價(jià)，考核結果與資金撥付掛鉤，并定期向社會(huì )公布。探索建立定點(diǎn)醫療機構信用等級管理和黑名單管理制度。貫徹落實(shí)原衛生部、財政部《關(guān)于進(jìn)一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見(jiàn)》（衛農衛發(fā)〔
2011
〕
52
號）相關(guān)要求，加強新農合經(jīng)辦機構內部監督，健全新農合基金監管責任制和責任追究制度。進(jìn)一步規范管理，加大補償結果公開(kāi)力度，大力推進(jìn)即時(shí)結算，既要減少報人情帳，又要最大限度減少推諉扯皮，方便群眾報銷(xiāo)，使廣大群眾最大限度地得到實(shí)惠。廣泛宣傳全國人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，依法加大對騙取新農合基金等違法違規行為的處罰力度。
國家衛生計生委
財政部
2015
年
1
月
23
日