“以藥養醫”何以被妖魔化？
關(guān)鍵詞：
新醫改開(kāi)始，
“
以藥養醫
”
，也可以說(shuō)是
“
以藥補醫
”
，迅速成為了一個(gè)熱門(mén)的名詞，這一被妖魔化的制度一度成為我國公立醫療機構生存和發(fā)展的基本制度。
其實(shí)，最初以藥養醫制度在建國初，只是為了彌補我國衛生投入不足的窘境。從
1950
年開(kāi)始，我國財政狀況依然十分緊張，在經(jīng)濟十分困難的情況下，為了維持公立醫院的運作、生存和發(fā)展，當時(shí)的國務(wù)院明確公立醫院可以將藥品加價(jià)
15%
后提供給群眾。
當時(shí)我國公立醫院的藥品有限，在普遍實(shí)施公費醫療的背景下，所謂
15%
的加價(jià)，不過(guò)是從公家的左口袋放入右口袋而已。并沒(méi)有給廣大的患者帶來(lái)負擔。
不過(guò)，隨著(zhù)醫療技術(shù)的發(fā)展以及新藥的問(wèn)世，醫療費用的上漲不可避免，當時(shí)，由于醫療人員在
“
精神原子彈
”
感召下，以較低的收入來(lái)提供醫療服務(wù)，使得公立醫院還能勉強維持。但是，到了
80
年代，改革開(kāi)放之后，大量新技術(shù)和新產(chǎn)品逐漸進(jìn)入中國。中國的財政已經(jīng)無(wú)法養活公立醫院了，而當時(shí)百廢待興的中國需要把有限的錢(qián)用在更有用的地方來(lái)發(fā)展經(jīng)濟。而到了此時(shí)，為了以公立醫院為主的制度能夠持續下去，就必須給公立醫院開(kāi)拓創(chuàng )收的途徑。而此時(shí)，看起來(lái)不起眼的
“
以藥養醫
”
制度成為了被放出盒子的
“
魔鬼
”
但是，到了
80
年代，改革開(kāi)放之后，大量新技術(shù)和新產(chǎn)品逐漸進(jìn)入中國。中國的財政已經(jīng)無(wú)法養活公立醫院了，而當時(shí)百廢待興的中國需要把有限的錢(qián)用在更有用的地方來(lái)發(fā)展經(jīng)濟。而到了此時(shí)，為了以公立醫院為主的制度能夠持續下去，就必須給公立醫院開(kāi)拓創(chuàng )收的途徑。而此時(shí)，看起來(lái)不起眼的
“
以藥養醫
”
制度成為了被放出盒子的
“
魔鬼
”
。
以藥養醫成為合法財源
改革開(kāi)放的新風(fēng)也吹到了當時(shí)的衛生系統，而財政投入有限的情況下，公立醫院已經(jīng)不能再吃皇糧了，公立醫院也要發(fā)愁吃飯問(wèn)題。
1979
年，時(shí)任原衛生部部長(cháng)錢(qián)信忠在接受采訪(fǎng)時(shí)提出
“
運用經(jīng)濟手段管理衛生事業(yè)
”
，全國衛生廳局長(cháng)會(huì )議提出
“
衛生工作重點(diǎn)轉移到醫療衛生現代化建設上，建設全國三分之一重點(diǎn)縣
”
。
同年，衛生部等三部委聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強醫院經(jīng)濟管理試點(diǎn)工作的通知》。接著(zhù)又開(kāi)展了
“
五定一獎
”
和對醫院
“
定額補助、經(jīng)濟核算、考核獎懲
”
的辦法，并展開(kāi)了試點(diǎn)。傳統醫院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來(lái)，隨后加強醫院管理的政策相繼出臺。
1981
年
3
月，為扭轉衛生機構不善于經(jīng)營(yíng)核算的局面，原衛生部下發(fā)了《醫院經(jīng)濟管理暫行辦法》和《關(guān)于加強衛生機構經(jīng)濟管理的意見(jiàn)》。
1985
年，被稱(chēng)為
“
醫改元年
”
，國務(wù)院批轉了原衛生部《關(guān)于衛生工作改革若干政策問(wèn)題的報告》，提出了發(fā)展衛生事業(yè)的新思路：鼓勵多渠道辦醫；對衛生醫療機構實(shí)行放權、讓利、搞活，實(shí)行鼓勵創(chuàng )收和自我發(fā)展的政策；改革收費制度。由此拉開(kāi)了醫療機構轉型的序幕。各地推行承包制、綜合目標管理責任制和院長(cháng)負責制，擴大醫院人事、財務(wù)和經(jīng)營(yíng)管理自主權。
談到這一次改革，其核心思想可以說(shuō)是放權讓利，擴大醫院自主權。以
“
只給政策不給錢(qián)
”
為主導思想，和以
“
建設靠國家，吃飯靠自己
”
為主要精神的第一次醫改，在刺激醫院創(chuàng )收，彌補收入不足的同時(shí)，也影響了醫療機構公益性的發(fā)揮，使
“
看病問(wèn)題
”
突出，群眾反映強烈的后患。
不過(guò)，在這一階段，
“
以藥養醫
”
的制度基本也確定了下來(lái)，以此形成了西藥加成
15%
，中藥加成
30%
的基本制度。
1992
年
9
月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛生改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》。進(jìn)一步擴大醫療衛生單位的自主權，力圖使其真正擁有勞動(dòng)人事安排權、業(yè)務(wù)建設決策權、經(jīng)營(yíng)開(kāi)發(fā)管理權和工資獎金分配權。
要求醫院要在
“
以工助醫
”
、
“
以副補主
”
等方面取得新成績(jì)。在國有企業(yè)改革的示范作用下，一些地方的大型醫院還探索了股份制、職工持股、委托經(jīng)營(yíng)等公立醫院的組織變革。此后，點(diǎn)名手術(shù)、特殊護理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般在醫療系統涌現。
隨著(zhù)跨國藥企進(jìn)入中國的醫藥代表制度，也給
“
以藥養醫
”
帶來(lái)推波助瀾的效果。因此，
“
以藥養醫
”
在
90
年代就已經(jīng)引起了很大的爭議。
1993
年
5
月，全國醫政工作會(huì )議上。時(shí)任原衛生部原副部長(cháng)的殷大奎在報告中明確表示反對醫療服務(wù)市場(chǎng)化，要求多顧及醫療的大眾屬性和起碼的社會(huì )公平。這番表態(tài)隨即被上層認為是
“
思想保守，反對改革
”
。從而使得兩派觀(guān)點(diǎn)在會(huì )議上吵得不可開(kāi)交。
“
非典
”
沖擊波引發(fā)新醫改
“
以藥養醫
”
帶來(lái)的逐利機制，使公立醫院偏離了公益性的方向。由于醫保制度的保障水平依然很低，造成老百姓看不起病，同時(shí)也引發(fā)了過(guò)度用藥的危機。
到本世紀初，多數公立醫院已經(jīng)在
“
以藥養醫
”
這條路上行走了多年。據官方數據顯示，
2000
年到
2011
年間，無(wú)論是門(mén)診費用還是住院費用，藥品收入占醫院總收入的份額均維持在
44%
的水平之上，一些中小型地方醫院甚至高達
70%
。
而與此同時(shí)，在公立醫療機構，通過(guò)醫生的知識、經(jīng)驗和能力體現的合法收入依然很低，勞動(dòng)價(jià)值通常不得不通過(guò)技術(shù)以外的
“
收入
”
補償。
“
以藥養醫
”
不可避免地會(huì )帶來(lái)醫生行醫行為的異化，使得醫療系統日益陷入道德困境。
2003
年，
SARS
事件直接暴露出了公共衛生領(lǐng)域的問(wèn)題，促使人們反思現行衛生政策，客觀(guān)上影響和推動(dòng)了衛生體制的改革。
而隨著(zhù)
“
看病貴、看病難
”
的提出，
2006
年
9
月，成立了由
11
個(gè)有關(guān)部委組成的醫改協(xié)調小組，國家發(fā)改委主任和衛生部部長(cháng)共同出任組長(cháng)，新一輪的醫改正式啟動(dòng)。
在新醫改中，
“
以藥養醫
”
是被作為尤為突出的重點(diǎn)來(lái)看待。在
2011
年，原衛生部部長(cháng)陳竺表示要在
“
十二五
”
期間全面取消以藥補醫，理順補償機制。
按照原衛生部的計劃，到
2012
年，在
300
個(gè)試點(diǎn)縣先行推行落實(shí)取消以藥補醫相關(guān)政策，力爭
2013
年在縣級醫院推行，
2015
年在所有公立醫院推開(kāi)。
不過(guò)，雖說(shuō)如此，徹底取消
“
以藥養醫
”
的舉措，只有很少的城市中，很少的醫院才進(jìn)行實(shí)施。歸根結底，在實(shí)施改革的醫院中，有很多醫院都發(fā)現，取消
“
以藥養醫
”
，僅僅依靠政策規劃的服務(wù)收費和財政補助兩個(gè)渠道是難以養活公立醫院的，在幾個(gè)試點(diǎn)案例中，這些醫院損失的加成收入幾乎都靠財政大幅度撥款來(lái)補足的。
不僅僅是
“
以藥養醫
”
，
1
月
25
日被網(wǎng)絡(luò )刷爆的北京女患者怒斥號販子視頻，又被廣大網(wǎng)友轉發(fā)言辭灼灼傳為號販子與保安及醫護人員勾結云云，以上種種，都是醫療行業(yè)從業(yè)人員的生存狀態(tài)和勞動(dòng)付出不匹配而衍生出來(lái)的醫患信任危機。
隨著(zhù)我國政府機構改革，原衛生部和原醫改辦都消失在龐大的行政部門(mén)體系中，而作為新醫改的方針之一，取消
“
以藥養醫
”
的改革如何繼續，如何改善醫療從業(yè)人員的現狀，從而保證公立醫院這樣的社會(huì )資源的公正性，還有待政策制定方給出新的答案。