吃番茄到底是升自由基，還是降自由基？醫生說(shuō)出真相，早知早受益
關(guān)鍵詞：
近期，中辦國辦轉發(fā)《意見(jiàn)》，要求公立醫院藥品采購逐步實(shí)行
“
兩票制
”
，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫療機構開(kāi)一次發(fā)票。之前國辦印發(fā)的醫改
2016
年重點(diǎn)工作任務(wù)也提出，綜合醫改試點(diǎn)省份要在全省范圍內推行
“
兩票制
”
。
藥價(jià)虛高受詬病已久，在流通環(huán)節實(shí)施的
“
兩票制
”
能帶來(lái)什么改變？能否降低虛高藥價(jià)？
壓縮代理銷(xiāo)售層層加價(jià)環(huán)節
近日，福建省醫療保障管理委員會(huì )辦公室下發(fā)通知，明確藥品耗材供貨生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)不執行
“
兩票制
”
，將進(jìn)入
“
黑名單
”
，被取消供貨或配送資格。福建可看作是全國真正實(shí)行
“
兩票制
”
最早的省份。
至今，已有
12
個(gè)省份出臺了實(shí)施
“
兩票制
”
的相關(guān)政策，其中福建、安徽、陜西已正式落地。
“
兩票制
”
為何如此受關(guān)注？從藥企來(lái)說(shuō)，
“
兩票制
”
改變了流通環(huán)節利益分配格局。在我國，藥品銷(xiāo)售主要有兩種模式，一是自主銷(xiāo)售，一是代理銷(xiāo)售。一部分大藥企有自己的銷(xiāo)售渠道，可以直接售藥到醫院、藥店等終端。
大部分生產(chǎn)企業(yè)采用代理銷(xiāo)售模式，經(jīng)過(guò)層層代理，最終銷(xiāo)售到醫院或零售藥店等，再賣(mài)到患者手中。代理銷(xiāo)售模式中，從生產(chǎn)企業(yè)到醫院或藥店，經(jīng)過(guò)了層層代理，層層加價(jià)，中間經(jīng)過(guò)三票、四票甚至更多票，出廠(chǎng)價(jià)與最終銷(xiāo)售價(jià)格之間相差巨大，
“
掛靠
”“
走票
”
等違法違規現象普遍存在。
“
兩票制
”
針對的就是代理銷(xiāo)售模式，壓縮中間的多票環(huán)節，讓生產(chǎn)企業(yè)自主配送藥品，或僅選擇一家配送企業(yè)，直接供貨到醫院。有強大配送能力的大流通企業(yè)無(wú)疑將勝出，多如牛毛的中小代理商或淘汰或轉型。
“
兩票制
”
實(shí)施之前，渠道、終端由代理商一手把控，不少藥品生產(chǎn)企業(yè)并不掌握終端情況。
“
兩票制
”
后，藥品生產(chǎn)企業(yè)將對配送環(huán)節負責。浙江甚至要求實(shí)行
“
一票制
”
，由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接負責配送。
某些偏遠地區允許多開(kāi)一次發(fā)票
據國家食藥監總局統計，截至
2015
年
11
月底，全國共有藥品批發(fā)企業(yè)
13508
家，其中前
100
位藥品批發(fā)企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入占同期全國醫藥市場(chǎng)總規模的
68.9%
。藥品流通領(lǐng)域小、散、亂現象可見(jiàn)一斑。
武漢大學(xué)公共衛生學(xué)院院長(cháng)毛宗福分析，
“
兩票制
”
若執行到位，藥品流通行業(yè)將發(fā)生大變革，很可能全國只剩下一些大流通企業(yè)，流通企業(yè)集中度大大提高，
“
過(guò)票洗錢(qián)
”
現象消失，藥品虛高價(jià)格降低，流通環(huán)境得到凈化。整個(gè)流通環(huán)節變得簡(jiǎn)單透明，監管也更加方便。
然而，北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任、醫藥管理國際研究中心主任史錄文認為，
“
兩票制
”
雖然可以縮短多余的流通鏈條，消除多余的加價(jià)因素，但是能不能執行到位，取決于當地經(jīng)濟發(fā)展水平。往往較發(fā)達的地區，配送企業(yè)網(wǎng)點(diǎn)較齊全，能夠
“
一票
”
就配送到位。而在經(jīng)濟發(fā)展水平較低的地區，藥品流通企業(yè)往往較多，小散亂情況更加嚴重，藥品很難
“
一票
”
配送到位。比如新疆、西藏、青海等地方，實(shí)施
“
兩票制
”
可能比較困難。
商務(wù)部有關(guān)報告顯示，全行業(yè)只有
3
家年銷(xiāo)售規模超千億元、
1
家年銷(xiāo)售額超
500
億元的全國性藥品流通企業(yè)，
24
家年銷(xiāo)售額過(guò)百億元的區域性藥品流通企業(yè)。而配送對象多而散，數量超過(guò)
120
萬(wàn)家。這些大流通企業(yè)如果要建起完善的藥品配送網(wǎng)點(diǎn)，包括把網(wǎng)點(diǎn)延伸到較偏遠的地區，成本較高，也需要技術(shù)手段、供應鏈管理方式的創(chuàng )新，挑戰企業(yè)應對能力。
記者查看了各省出臺的有關(guān)文件，發(fā)現各地確實(shí)考慮到了地區差異，比如安徽明確，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)將藥品銷(xiāo)售到偏遠山區基層公立醫療機構的，允許在
“
兩票制
”
的基礎上再開(kāi)一次藥品購銷(xiāo)發(fā)票。
還需同步調整醫療服務(wù)價(jià)格
“
兩票制
”
縮短了流通環(huán)節，藥價(jià)就降下來(lái)了？實(shí)際上，醫院采購價(jià)格在政府集中招標中已確定，實(shí)行零差率的公立醫院按中標價(jià)采購。在新一輪的集中招標中，中標價(jià)會(huì )不會(huì )因
“
兩票制
”
下降，需要看下一步的政策規定。
國家已明確，所有公立醫院都要實(shí)施零差率，那么有些地方再配合實(shí)施醫保支付價(jià)，會(huì )不會(huì )起到降藥價(jià)的作用？毛宗福認為，醫保支付價(jià)非常好，但要把以藥補醫的怪圈扭轉過(guò)來(lái)，才能很好地執行醫保支付價(jià)。
事實(shí)上，以藥補醫在我國公立醫院仍然是主導模式。統計顯示，醫院藥占比仍在四成左右。在這種情況下，光靠
“
兩票制
”
難以撼動(dòng)高藥價(jià)。
“
必須強調三醫聯(lián)動(dòng)，在推行兩票制同時(shí)，同步調整醫療服務(wù)價(jià)格，體現醫務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，回歸醫療服務(wù)的價(jià)值規律。當醫院不需要從藥品中獲取收入，而是有合理的收入渠道，藥價(jià)自然就在競爭中降下來(lái)了。
”
毛宗福說(shuō)，他去三甲醫院看骨外科專(zhuān)家，掛號才
30
元，勞務(wù)技術(shù)價(jià)值被扭曲。
史錄文強調，即使兩票制讓藥價(jià)降下來(lái)了，但醫療費用不一定能降下來(lái)。如果不能建立促進(jìn)醫院和醫務(wù)人員主動(dòng)回歸醫學(xué)規律的體制和機制，醫院為了發(fā)展，也會(huì )有辦法獲取不合理收入。所以，仍要強調公立醫院體現公益性的科學(xué)合理的經(jīng)費收入，才能徹底杜絕
“
按下葫蘆浮起瓢
”
現象。
毛宗福認為，接下來(lái)政策會(huì )不斷完善，調整醫療服務(wù)價(jià)格到合理區間，改革醫保支付方式，加強監管。只要改革以
“
三醫聯(lián)動(dòng)
”
的方式推進(jìn)，扭轉以藥養醫的體制，藥企逐步改變小散亂的惡性競爭局面，藥品最終會(huì )回歸合理價(jià)位。