山東一49歲大姐每天吃苦瓜，堅持了3個(gè)月，體檢結果讓她感到驚訝
關(guān)鍵詞：體檢
分解住院費用至門(mén)診，是指醫院在參?；颊咦≡浩陂g，要求其到門(mén)診繳納住院相關(guān)費用，以分解降低當次住院費用。羅炳深認為，新型農村合作醫療制度開(kāi)始運行一段時(shí)間后,市級（及以上）醫院分解收費的情況就開(kāi)始產(chǎn)生。分解住院費用至門(mén)診增加了參?；颊呔歪t跑腿和費用負擔，可能引發(fā)信訪(fǎng)投訴，是醫?；颊咦≡撼Ｒ?jiàn)的煩心事。醫保部門(mén)一直關(guān)注并試圖通過(guò)明確服務(wù)協(xié)議約定和強化日常監管解決該問(wèn)題。人社部《基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議范本（2016版）》第五十四條規定：“乙方不得將超過(guò)指標控制的醫療費用轉嫁給參保人員自費。無(wú)特殊情況，不得要求參保人員在住院期間到門(mén)診繳費或藥店購藥?！钡捎谠擃?lèi)問(wèn)題隱蔽性強、定性模糊、查處難度大等原因，城市大醫院分解住院費用至門(mén)診問(wèn)題仍時(shí)有發(fā)生。本文通過(guò)對湖南省三級以上醫院2020年該類(lèi)問(wèn)題發(fā)生情況開(kāi)展實(shí)證研究，分析問(wèn)題特征與形成原因，提出監管對策和思路借鑒。
綜合分析分解住院費用至門(mén)診問(wèn)題發(fā)生原因，主要有如下幾種。
醫院規避衛健和醫保部門(mén)等費用相關(guān)指標考核
鑒于醫療費用快速增長(cháng)趨勢和醫?；鹗褂冒踩珖谰蝿?，近年來(lái)，衛健和醫保部門(mén)均進(jìn)一步強化了醫療費用管控指標考核。2019年，湖南省衛健委、湖南省醫保局等七部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強公立醫院績(jì)效考核工作的實(shí)施意見(jiàn)》（湘衛醫發(fā)〔2019〕8號），明確將一些醫療費用管控指標納入了公立醫院年底績(jì)效考核內容，旨在通過(guò)總體醫療費用管控指標設置，引導醫療機構主動(dòng)降本增效，控制醫療費用快速增長(cháng)態(tài)勢，提高醫?；鹗褂眯?，并非對參?；颊邆€(gè)人醫療費用與醫保報銷(xiāo)進(jìn)行限制。訪(fǎng)談醫院普遍對醫療費用管控指標設置不理解，并存在忽視參?；颊邆€(gè)人利益的思維傾向。同時(shí)，部分地區在相關(guān)醫療費用管控指標制定過(guò)程中，相對簡(jiǎn)單粗暴，缺乏科學(xué)性和溝通協(xié)商，出現指標標準偏低、偏緊等不合理等情況。
1.規避衛健部門(mén)醫療費用管控指標考核。這些指標主要包括：住院次均費用增幅和住院次均藥品費用增幅（住院次均費用增幅=本年度住院次均費用-上年度住院次均費用）/上年度住院次均費用×100%；住院次均藥品費用增幅=本年度住院次均藥品費用-上年度住院次均藥品費用）/上年度住院次均藥品費用×100%）。本次12501種醫療費用項目中，不可報銷(xiāo)品種6283種，占總量的50.26%，不涉及醫?；鹬Ц?，醫院主要是為了規避次均住院費用等醫療費用管控指標考核。
2.規避醫保部門(mén)醫?；鹬Ц豆芸刂笜丝己?。主要指醫?；鹂傤~控制指標，醫院通常將總額控制指標分解到各臨床科室，當臨床醫師發(fā)現指標緊張時(shí)，往往產(chǎn)生分解住院費用至門(mén)診行為。
缺乏監管查處標準，既往未納入重點(diǎn)監管
1.問(wèn)題定性模糊，缺乏處理標準。在醫保相關(guān)法律法規中，缺乏對該類(lèi)問(wèn)題的描述與性質(zhì)界定，各地多依賴(lài)服務(wù)協(xié)議約定管理，如：違規類(lèi)別、違規程度等。另外，也缺乏對相關(guān)違規金額確定的標準，是分解費用全額，還是可報銷(xiāo)部分？分解住院費用至門(mén)診，有人認為只是重新調整劃分了該筆醫療費用醫保和患者分擔責任，醫院的臨床收益并沒(méi)有變化（排除其他指標考核影響），無(wú)論是確定部分還是全額為違規費用，均存在較大爭議。
2.未納入醫保重點(diǎn)監管。對于住院費用轉為門(mén)診的,如何發(fā)現是一個(gè)很大的問(wèn)題。當前，醫院信息系統僅住院醫療費用數據實(shí)時(shí)傳輸醫保部門(mén)，門(mén)診信息在醫保部門(mén)還處于空白狀態(tài)，醫保部門(mén)缺乏對分解住院費用至門(mén)診的動(dòng)態(tài)比對與監管能力，無(wú)法納入常態(tài)監管。另外，同樣因為該問(wèn)題不涉及醫?；鹬苯訐p失，某種程度上還減少了基金支出，按照醫保部門(mén)三定職責界定：“監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用”，監管查處該問(wèn)題缺乏政策依據，嚴格監管該問(wèn)題存在爭議。
醫保藥品限定支付范圍政策落實(shí)不到位
《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》對醫保目錄部分藥品規定了限定支付范圍，是指符合規定情況下參保人員發(fā)生的藥品費用，可按規定由醫?；鹬Ц?，如：限適應癥藥品、限二線(xiàn)用藥藥品等。有臨床醫師錯誤地認為限定支付范圍內即不可以報銷(xiāo)，以及即使符合支付范圍，但分辨過(guò)程并提供限制支付佐證依據麻煩，增加工作負擔等，為規避大額費用和醫保審核，一律視為全自費藥品，要求患者至門(mén)診繳費。同時(shí)，醫保部門(mén)信息系統不支持對限定支付范圍藥品設置兩種報銷(xiāo)政策，即“在限定支付范圍內納入報銷(xiāo)”和“在不符合限定支付范圍時(shí)按全自費結算”，部分醫院為規避超范圍支付引起的扣款，臨床醫師對限定支付范圍藥品往往一律要求患者至門(mén)診購藥使用。
其他
按病種付費時(shí)，發(fā)生病種包干范圍以外費用，醫院可能會(huì )要求患者到門(mén)診繳費。
對策
明確界定違規性質(zhì)與處理標準
1.界定違規性質(zhì)。2021年5月1日實(shí)施的《醫療保障基金使用監督管理條例》（下稱(chēng)《條例》），無(wú)分解住院費用至門(mén)診相關(guān)違規條款描述。分析分解住院費用至門(mén)診性質(zhì)，本質(zhì)上屬于分解住院。在條例實(shí)施細則中，建議明確界定兩類(lèi)分解住院：一類(lèi)為傳統意義上的分解住院次數，主要是指醫院在住院患者尚未痊愈的前提下，為病人辦理多次出院、住院手續的行為；一類(lèi)為分解住院費用至門(mén)診，將住院期間發(fā)生費用通過(guò)要求患者到門(mén)診繳費或者院外購藥等方式分解出去。兩類(lèi)分解住院主要目的均為規避費用超支，規避醫療費用相關(guān)指標考核。
2.明確處理原則與標準。建議結合《條例》第三十八條和第三十九條，界定違規金額為分解費用可報銷(xiāo)金額，責令醫院改正，并可以約談負責人。發(fā)生該行為無(wú)法糾正時(shí)，醫院補償患者被分解費用可報銷(xiāo)資金，拒不改正或者造成嚴重后果的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款，責令定點(diǎn)醫療機構暫停相關(guān)責任科室6個(gè)月以上1年以下涉及醫?；鹗褂玫尼t藥服務(wù)。
強化日常監管
1.強化協(xié)議管理。建議將分解住院費用至門(mén)診納入定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議管理，在服務(wù)協(xié)議中明確為違規行為，約定違規處理標準，日常一經(jīng)發(fā)現，嚴肅處理，增加分解住院費用至門(mén)診的違規成本，震懾該類(lèi)違規行為。
2.納入醫院行風(fēng)建設。建議將防范杜絕分解住院費用至門(mén)診問(wèn)題納入醫院行風(fēng)建設的重要內容，列為“糾正醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域不正之風(fēng)”重點(diǎn)整治問(wèn)題清單，明確要求醫院必須對住院期間費用實(shí)行一體化管理，確因條件限制醫院不能提供的藥品、耗材、診療服務(wù)等，應由醫院統籌購買(mǎi)，不得以任何理由分解至門(mén)診或院外增加患者費用與跑腿負擔。醫院要把醫療管理與醫保管理統一起來(lái)，樹(shù)立醫療與醫?；ダ糙A(yíng)、共同發(fā)展的理念。加強自主控費管理，明確分解住院費用至門(mén)診為漠視群眾利益行為，引導醫院醫護人員自覺(jué)杜絕分解住院；在繳費系統中設置住院期間門(mén)診繳費不兼容關(guān)卡，從技術(shù)上防范杜絕分解住院費用至門(mén)診行為。
3.完善醫療費用管控標準。衛健與醫保部門(mén)在制定醫療費用管控相關(guān)指標時(shí)，強化與醫院的溝通協(xié)商，充分聽(tīng)取醫院意見(jiàn)，增加指標制定的科學(xué)性、合理性；建立完善特殊與重大醫療費用的申訴報告制度，對醫院因為合理性因素導致的醫?；鹪黾?，做單列處理，合理分擔支付等。
利用新醫保信息平臺建設契機，全面推進(jìn)智慧監管
1.完善信息系統。在新醫保信息平臺開(kāi)發(fā)相關(guān)功能模塊，對醫保限定支付范圍藥品設置“在限定支付范圍內納入報銷(xiāo)”和“在不符合限定支付范圍時(shí)按全自費結算”兩種報銷(xiāo)政策，支持臨床醫師可以根據臨床實(shí)際選擇相應報銷(xiāo)政策，并上傳相關(guān)佐證依據，實(shí)現備案管理。
2.全面布局實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監管。建立分解住院費用至門(mén)診比對監管規則，及時(shí)預警違規行為。強化對限支付范圍藥品、基因檢測等檢查化驗、推拿光電治療等診療項目、腫瘤治療、尿毒癥透析治療、生育生產(chǎn)等病種的重點(diǎn)監管，全面推進(jìn)分解住院費用至門(mén)診的精準智慧化監管。（ZGYB2021-10）