醫生告誡：愛(ài)吃火龍果的請注意了？看完趕緊告訴家里人！少吃
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有關(guān)信達PD-1單抗首次出海失利在業(yè)界引起廣泛熱議，各種分析討論可謂仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智。這件事帶給中國新藥界的深度思考有哪些，寫(xiě)意君與美國醫藥分析專(zhuān)家孟八一老師進(jìn)行了多次電話(huà)討論，特別是針對中國創(chuàng )新藥的商業(yè)化之路涉及的三個(gè)問(wèn)題：能不能以仿制藥養創(chuàng )新藥？能不能以低價(jià)格贏(yíng)得美國新藥市場(chǎng)？能不能以美國市場(chǎng)養中國新藥？以下是孟八一老師的分析。
FDA召集的信迪利單抗ODAC會(huì )議已經(jīng)過(guò)去10天，國內醫藥界的同仁關(guān)注度之高，稱(chēng)之為“制藥界的春晚”。14:1的結果，有人說(shuō)“意料之中”，更多的人說(shuō)“意料之外”。
作為此次事件的始作俑者，FDA腫瘤卓越中心主任Richard Pazdur博士“I have a right to change my mind”的說(shuō)法，恐怕沒(méi)人“意料之中”。無(wú)論怎樣，寄予厚望的中國首個(gè)PD-1單抗在進(jìn)入美國的路途上，算是暫時(shí)擱淺。
有關(guān)這一結果，有人說(shuō)是啟示，也有人說(shuō)是教訓，更有人說(shuō)是經(jīng)驗和收獲，國內國外，大咖小眾，已有很多文章可見(jiàn)，很多談話(huà)可聞。
樂(lè )觀(guān)者認為，這是個(gè)案，偶然現象，并不影響中國創(chuàng )新藥未來(lái)之大局。悲觀(guān)者認為， ODAC投票對中國創(chuàng )新藥出海之影響，相當于2015年“7.22”對中國制藥之影響，幾乎是要大家推倒重來(lái)。之所以如此，是因為太多的人，把信迪利單抗美國試水，看成了中國創(chuàng )新藥的能不能，如何能進(jìn)入美國市場(chǎng)的風(fēng)向標。
本文僅將此案做個(gè)引子，針對中國藥物創(chuàng )新的三個(gè)說(shuō)法，談一下本人之淺見(jiàn)。
這三種說(shuō)法，一是“以仿養創(chuàng )”，用仿制藥的收益補創(chuàng )新藥費用；二是“國際化，以賣(mài)到國外高價(jià)格彌補創(chuàng )新之花費”；三是，做大國際，美國之外，其他國際市場(chǎng)，包括“一帶一路”市場(chǎng)還大得很。我個(gè)人認為，這三條路都走不通，或者不好走。
1、
“以仿養創(chuàng )”不著(zhù)邊際
從2017年4+7開(kāi)始，一撥又一撥集采定價(jià)和“靈魂砍價(jià)”，把仿制藥壓得喘不過(guò)氣來(lái)，曾信誓旦旦地喊以防養創(chuàng )也失去了音訊。
在制藥工業(yè)中，創(chuàng )新和仿制，完全是不同的概念和不同邏輯的兩個(gè)產(chǎn)業(yè)。創(chuàng )新藥是通過(guò)創(chuàng )造，把“創(chuàng )意”和“分子”變成“藥物”，從市場(chǎng)攝取“產(chǎn)品價(jià)值”。仿制藥是“純工業(yè)制造”，賣(mài)給市場(chǎng)的是“制造邊際成本+利潤”。
一個(gè)具體企業(yè)（也就是個(gè)別企業(yè)），用相當數量的仿制藥收益（現金流）支付個(gè)別創(chuàng )新藥是可能的。放到整個(gè)產(chǎn)業(yè)，這種邏輯就是不可能的。
例如，2019年美國的仿制藥銷(xiāo)售接近1000億美元，總利潤不足5%，也就是說(shuō)只有50億美元利潤，還不夠一家制藥巨頭一年的R&D投入。印度是個(gè)全仿制藥產(chǎn)業(yè)國家，可是到今天，你看到過(guò)哪家印度仿制藥巨頭去做藥物創(chuàng )新？
在我們國家，一旦集采談判，把仿制藥的利潤壓縮到“合理區間”，仿制藥本身能夠運作，已經(jīng)很不簡(jiǎn)單了，哪里還有錢(qián)去支付創(chuàng )新？
2、
國外高價(jià)彌補國內低價(jià)，
很少有這樣的好事
所謂國外高價(jià)，實(shí)際上是指“美國高價(jià)”。沒(méi)錯，美國是全球藥物價(jià)格最高的國家，2018年，美國幾乎支付全球創(chuàng )新藥的67%的利潤。美國不歧視外國進(jìn)入者（很多歐洲和日本制藥在美國賺錢(qián)）。
但是，進(jìn)入美國市場(chǎng)的基本前提有兩條。
第一，必須按照FDA指手畫(huà)腳的去做，只有FDA批準，你才能看得到這個(gè)高價(jià)；第二，美國的支付人愿意支付（注意：不是美國病人需要），因為全球67%的創(chuàng )新藥利潤，不是全體美國人支付的（也不是美國政府支付的），而是美國的雇主支付和商業(yè)醫保的私人支付支付的。達到FDA的標準并不難，難的是讓私人支付付錢(qián)。
從1980年開(kāi)始，FDA批準的所有新藥（NDA）中，只有20%可以收回投資，80%是不賺錢(qián)的。
也許你會(huì )說(shuō)，在中國搞創(chuàng )新，成本低，可以以低價(jià)格競爭。美國創(chuàng )新藥的價(jià)格競爭邏輯不是降價(jià)，而是提價(jià)，不是競爭銷(xiāo)售前的價(jià)格，而是競爭銷(xiāo)售后的返款（rebate）！所以，低價(jià)格競爭，搞得不好，反而“成事不足，敗事有余”（禮來(lái)事前聲稱(chēng)要降價(jià)40%很可能觸動(dòng)相關(guān)方的利益，對這次PD-1獲批只能是不利的）。
美國的藥物定價(jià)和報銷(xiāo)過(guò)于復雜，不在這里展開(kāi)。我只想說(shuō)，美國創(chuàng )新藥市場(chǎng)，無(wú)論是研發(fā)制造，還是銷(xiāo)售報銷(xiāo)，是寡頭壟斷的“巨彈藥物（blockbusters）”市場(chǎng)。如果沒(méi)有開(kāi)發(fā)和銷(xiāo)售巨彈藥物的實(shí)力，在美國賣(mài)藥賺錢(qián)，剩下的只有運氣。
所謂“以量換價(jià)，酒好不怕巷子深”仿制藥理念，在美國的創(chuàng )新藥市場(chǎng)不好使。
有分析說(shuō)信迪利單抗是想按照生物類(lèi)似物的路子向FDA申報，最終以低價(jià)格取勝。那么，美國生物類(lèi)似物的市場(chǎng)怎么樣呢？
我們來(lái)看一下美國國會(huì )預算辦公室2021年的報告（Research and Development in the Pharmaceutical Industry，CBO，2021）：截止到2020年，FDA共批準了29個(gè)生物類(lèi)似物。2017年美國biologics總銷(xiāo)售1250億美元，但是，生物類(lèi)似物僅銷(xiāo)售了9億美元！這充分說(shuō)明了，美國制藥市場(chǎng)生物創(chuàng )新藥巨頭對便宜生物類(lèi)似物的市場(chǎng)壓制！
在美國的藥物消費鏈條上，除了吃藥的之外，所有沾邊的人，都是高價(jià)格受益者，在美國創(chuàng )新藥降價(jià)，是要遭群毆的！
3、
“美國之外”是有限市場(chǎng)
美國之外市場(chǎng)有沒(méi)有？“有”，但是“有限”。
為什么？美國制藥對全球市場(chǎng)的壟斷，除了美國的創(chuàng )新能力外，還有一個(gè)更厲害的“FDA”，這就是“FDA的標準”?！癋DA的標準”幾乎就是全球標準，無(wú)論是窮國，還是富國，盡管各有自己藥品監管法，但是，絕大多數不過(guò)是再版FDA（包括我們自己），還有很多國家直接使用FDA。
仿制藥還好說(shuō)，全球還有ICH，還有WHO基本藥物。但是，新藥不一樣，在很多國家，即便是很窮的國家，不是FDA批準的新藥，可能也不好賣(mài)，即便是“好藥”，留給你的市場(chǎng)和價(jià)格，也相當有限。賣(mài)藥和賣(mài)電視是兩回事，藥物屬于虛擬商品，除了價(jià)格之外，還有信譽(yù)。
說(shuō)了這么多，是不是我們自己就不能搞創(chuàng )新藥呢？“能”！把精力和熱情聚焦到14億人的中國市場(chǎng)，這個(gè)市場(chǎng)足夠大，資本也足夠多，未來(lái)國家大健康的投入也不會(huì )少。能夠滿(mǎn)足14億人的“unmet needs”，那已經(jīng)是相當了不起的成就。
我同意搜狐網(wǎng)16日的一篇文章關(guān)于《十四五醫藥工業(yè)發(fā)展規劃》解釋中一段對未來(lái)中國藥物產(chǎn)業(yè)國際化的描述：
總結成一句話(huà)：“按照FDA的標準創(chuàng )新，滿(mǎn)足14億人的臨床未滿(mǎn)足需求”。當你在國內滿(mǎn)足了中國市場(chǎng)的未滿(mǎn)足，世界，包括美國，沒(méi)理由不歡迎你進(jìn)入它的市場(chǎng)！