(聲明:本文僅用于科普用途,為了保護患者隱私,以下內容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理)
摘要:該患者因在無(wú)明顯誘因的情況下出現反復胸悶、乏力1月余前來(lái)就診,通過(guò)血清心肌標志物、心電圖等檢查確診為病毒性心肌炎。臨床通過(guò)環(huán)磷腺苷葡胺、曲美他嗪改善心肌代謝對癥處理,患者胸悶、乏力癥狀緩解,預后較好,現囑患者門(mén)診不適隨訪(fǎng)。
【基本信息】女、63歲
【就診醫院】北京大學(xué)人民醫院
【就診時(shí)間】2021年03月
【治療方案】環(huán)磷腺苷葡胺、曲美他嗪改善心肌代謝對癥處理
【治療周期】住院治療10天,不適隨訪(fǎng)
【治療效果】一般情況可,胸悶、乏力好轉,無(wú)其他特殊不適,復查血清心肌標志物檢查未見(jiàn)異常
一、初次面診
第一次見(jiàn)到患者是在晴朗的上午,患者是被女兒用輪椅推進(jìn)來(lái)的,當時(shí)我還在想這個(gè)患者看來(lái)情況較為嚴重??!詢(xún)問(wèn)后得知該患者在1月前無(wú)明顯誘因下出現胸悶不適,并伴有乏力,通常在勞累后癥狀會(huì )加重,疼痛位于心前區,無(wú)明顯他處放射,伴氣急、乏力,偶感右胸部疼痛,休息后可逐漸緩解。在此期間未服用藥物治療,近期癥狀呈進(jìn)行性加重,故來(lái)我院門(mén)診就診?;颊咭话銠z查尚可,口唇不紺,心前區無(wú)隆起,無(wú)抬起性心尖搏動(dòng),心濁音界未及擴大,查心肌酶譜偏高,為求進(jìn)一步診治由門(mén)診擬"病毒性心肌炎"予以收住我科。
二、治療經(jīng)過(guò)
患者入院就進(jìn)一步完善相關(guān)檢查,體溫36.5℃,,BP117/81mmHg,神清,精神欠振。全皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結未及腫大??诖讲唤C,心前區無(wú)隆起,無(wú)抬起性心尖搏動(dòng),心濁音界未及擴大,心率65次/分,心律齊,心音中等,各瓣膜聽(tīng)診區無(wú)明顯病理性雜音,未及心包摩擦音。輔檢心肌酶譜:肌酸激酶(CK)1069.7 U/L↑、乳酸脫激酶(LDH )256.00 U/L↑、谷草轉氨酶(AST)37.70 U/L↑,其他檢查未見(jiàn)明顯異常,診斷為病毒性心肌炎,予以環(huán)磷腺苷葡胺、曲美他嗪改善心肌代謝對癥處理。
三、治療效果
患者自入院治療后,胸悶、乏力癥狀在逐漸改善,精神狀態(tài)尚可。治療10天后患者一般情況可,無(wú)胸悶、乏力不適,無(wú)胸痛,無(wú)呼吸困難,精神可,口唇不紺。心濁音界未及擴大,心率66次/分,心律齊,心音中等,各瓣膜聽(tīng)診區無(wú)明顯病理性雜音?;颊卟∏槠椒€,要求出院,故予停補液,辦理出院手續,囑繼續休息,按時(shí)服藥,門(mén)診隨訪(fǎng),不適隨診。
四、注意事項
在治療過(guò)程中囑患者避風(fēng)寒,預防感染,保持情志舒暢,規律作息,家屬陪護。出院后患者要注意休息,盡量避免重體力勞動(dòng),并定期復查,可遵醫囑復查心電圖、心肌酶等指標。規律服用藥物,監測癥狀變化,出現胸悶、乏力等不適癥狀時(shí)要及時(shí)到醫院就診,避免延誤病情。
日常還需注意均衡飲食,保持充足的營(yíng)養攝入,限制高糖、高鹽、高脂肪食物的攝入;要調整自身情緒,避免情緒緊張、激動(dòng),并且要適度的進(jìn)行體育鍛煉,增強自身體質(zhì),提高機體抵抗力。
五、個(gè)人感悟
病毒性心肌炎主要是由病毒感染引起,常見(jiàn)的是柯薩奇病毒、人皰疹病毒,也可因機體免疫力下降或免疫功能低下引起。該病例中患者年齡較大,考慮是機體免疫力低下引起,同時(shí)患者病程時(shí)間較長(cháng),心肌受損,雖然經(jīng)治療可好轉,但不排除癥狀加重、出現爆發(fā)性心肌炎、突發(fā)惡性心律失常、重度心衰、休克等可能。建議出現不適癥狀時(shí),要及時(shí)到醫院就診,避免延誤病情。
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