疾病簡(jiǎn)介

多發(fā)性骨髓瘤(MM)為發(fā)生于B淋巴細胞的惡性漿細胞病。好發(fā)于中老年，但近年發(fā)病率有增高及發(fā)病年齡有提前趨勢。

病因與發(fā)病機制不清楚?？赡芘c電離輻射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相關(guān)的皰疹病毒感染誘發(fā)C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表達有關(guān)。也可能與一些細胞因子有關(guān)，IL-6為多發(fā)性骨髓瘤的生長(cháng)因子。

本病誤診率很高，患者可因發(fā)熱、尿改變、腰腿痛被誤診為呼吸系統感染、腎炎、骨病而延誤病情。在診治中應予足夠重視。

臨床表現

MM的臨床表現除貧血、感染、出血血液病的常見(jiàn)臨床表現外，可有骨痛(重者骨折)、蛋白尿(甚至尿毒癥)、高凝狀態(tài)或靜脈血栓等其它臨床表現。

臨床上MM的誤診率高達40-50%，引起誤診的常見(jiàn)臨床表現如下：

一、感染

由于正常免疫球蛋白減少，異常免疫球蛋白增多但無(wú)免疫活性;白細胞減少、貧血及放化療等影響正常免疫功能，故易于反復感染?；颊呖梢园l(fā)熱作為首發(fā)癥狀就診。易發(fā)生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系統感染，女性患者更易于發(fā)生泌尿系統感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。

故對于中老年患者反復發(fā)生感染，不應僅局限于抗感染治療，應在抗感染治療的同時(shí)，積極尋找是否有原發(fā)病。若患者合并有骨痛、貧血、出血等應考慮到本病的可能。

二、骨髓瘤骨病

骨痛和溶骨性骨質(zhì)破壞是本病的突出臨床表現。骨痛部位以腰背部最多見(jiàn)，其次為胸骨、肋骨和下肢骨骼。

由于本病患者常有嚴重骨質(zhì)疏松，常在稍用力或不經(jīng)意情況下即可發(fā)生病理性骨折，可造成的機械性壓迫引起神經(jīng)系統癥狀，嚴重者造成截癱。若截癱時(shí)間過(guò)久即使經(jīng)過(guò)有效治療，患者也很難恢復行走，極大地影響患者的生存質(zhì)量。

也可出現骨骼腫物，瘤細胞由骨髓向外浸潤骨質(zhì)、骨膜及臨近組織形成腫塊。

局限于一個(gè)部位的孤立性漿細胞瘤較少見(jiàn)，最終可演變?yōu)槎喟l(fā)性骨髓瘤。

X線(xiàn)檢查在本病診斷中具有重要意義。陽(yáng)性病變部位主要在顱骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可見(jiàn)于四肢骨。典型表現為以下三種：①穿鑿樣溶骨性病變，為多發(fā)性類(lèi)圓形透亮區，為本病的特殊X線(xiàn)表現。以顱骨、骨盆最易發(fā)現。②彌漫性骨質(zhì)疏松。③病理性骨折，最常見(jiàn)于下胸椎及上腰椎，也見(jiàn)于肋骨等處。對疑似病例可行核磁共振檢查以明確溶骨性病變的部位。

患者可因骨痛或腰腿痛不予重視，或就診于骨科，被誤診扭傷、骨折、骨結核或骨腫瘤而延誤病情。

故對于中老年患者嚴重骨質(zhì)疏松或發(fā)生骨折的患者，在診斷時(shí)應考慮到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等以早期明確診斷。

常見(jiàn)影像學(xué)檢查對MM患者的綜合診斷價(jià)值依次為：PET-CT>MRI(核磁共振) >CT>X線(xiàn)檢查。

三、骨髓瘤腎病

腎臟病變?yōu)楸静〕Ｒ?jiàn)而重要的病變。臨床表現以蛋白尿最常見(jiàn)，其次為血尿。晚期可發(fā)展為慢性腎功能不全或尿毒癥，為本病致死的主要原因之一。

國外研究發(fā)現，MM腎病患者在病理上腎小球病變較輕，而小管-間質(zhì)病變嚴重，故患者臨床上很少出現高血壓。

骨髓瘤腎病由多種因素所致，輕鏈蛋白尿對腎小管的損傷和輕鏈在腎小球的沉積引起的淀粉樣變是主要原因，此外骨髓瘤細胞浸潤、高血鈣、高尿酸血癥等也參與發(fā)病。

免疫分型與腎損害關(guān)系密切，輕鏈型腎損害率最高。

患者可因血尿或蛋白尿就診于腎科或中醫科，被誤診為腎炎等而長(cháng)期得不到有效治療，使病情進(jìn)展至晚期或發(fā)展至尿毒癥。

故對于中老年患者長(cháng)期蛋白尿、血尿不能明確診斷者，應及時(shí)作腎活檢、骨髓穿刺或骨髓、血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等骨髓瘤相關(guān)檢查。

診斷與鑒別診斷

由于本病患者早期可無(wú)骨痛、貧血或血常規、尿常規改變，診斷主要依據以下三方面實(shí)驗室檢查：

1.骨髓：出現一定比例的異常漿細胞(骨髓瘤細胞主要為原始漿細胞或幼稚漿細胞)或組織活檢證實(shí)為骨髓瘤細胞;

2.血清中出現大量單克隆免疫球蛋白(單克隆免疫球蛋白可在血清蛋白電泳的γ區或β區或α2區出現一窄底高峰，又稱(chēng)M蛋白)或尿單克隆免疫球蛋白輕鏈(即尿本周氏蛋白)。

3.無(wú)其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質(zhì)疏松。

對于有條件的醫院應進(jìn)一步作下列檢查：

(1)免疫分型：用患者骨髓進(jìn)行檢查，CD10、CD19、 CD20等B細胞標記單抗、 CD38 、CD138漿細胞標記單抗表達增高。

(2)細胞遺傳學(xué)檢查：多表現為14q+、del(14)、t(11;14);

(3)β2微球蛋白：血或尿中均可升高，為預后不良的因素。特別是血的含量，不受腎功能的影響。

一、診斷標準：

目前通用的MM診斷標準主要是標準WHO(2001)和國際MM工作組(IMWG)(2003)MM診斷標準。見(jiàn)下表。

(一)WHO診斷MM標準(2001)

1.診斷MM要求具有至少1項主要標準和1項次要標準，或者具有至少3項次要

標準而且其中必須包括⑴項和⑵項。病人應有與診斷標準相關(guān)的疾病進(jìn)展性癥狀。

2. 主要標準：

⑴骨髓漿細胞增多(>30%)

⑵組織活檢證實(shí)有漿細胞瘤

⑶M-成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL尿本周蛋白>1g/24h

3. 次要標準：

⑴骨髓漿細胞增多(10～30%)

⑵M-成分存在但水平低于上述水平

⑶有溶骨性病變

⑷正常免疫球蛋白減少50%以上：IgG173 mmol/L

3.貧血：Hb