肺炎支原體肺炎是我國5歲及以上兒童最主要的社區獲得性肺炎。如何早期發(fā)現重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是肺炎支原體肺炎診治的核心和關(guān)鍵問(wèn)題。2月6日國家衛生健康委辦公廳印發(fā)《兒童肺炎支原體肺炎診療指南》，以期指導和規范兒科醫師對肺炎支原體肺炎的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率、減輕醫療負擔等。

指南解讀

肺炎定義及臨床表現

根據指南，兒童常見(jiàn)肺炎主要包括肺炎支原體肺炎（MPP）、難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）、大環(huán)內酯類(lèi)藥物無(wú)反應性肺炎支原體肺炎（MUMPP）、重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）及危重癥肺炎支原體肺炎。

1、MPP多見(jiàn)于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續高熱者預示病情重?？人暂^為劇烈，可類(lèi)似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現，以嬰幼兒多見(jiàn)。肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現呼吸音降低和干、濕性啰音。

2、SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內和肺外并發(fā)癥，若出現塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實(shí)變和壞死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等時(shí)，患兒可出現氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時(shí)可出現相應臟器損傷的臨床表現。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統、血液系統、循環(huán)系統等，出現相應各系統受損的表現，常見(jiàn)肺外并發(fā)癥見(jiàn)第十部分。

3、少數MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細支氣管炎以及嚴重PE等有關(guān)。個(gè)別病例以嚴重肺外并發(fā)癥為主要表現。

4、國內大環(huán)內酯類(lèi)抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導致SMPP、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一。

外周血白細胞總數一般正常，后期可輕度升高。SMPP患兒多于發(fā)熱3d后出現中性粒細胞占比、C-反應蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LDH）、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細胞因子不同程度升高，與病情嚴重程度有關(guān)，是過(guò)強免疫炎癥反應的標志。一些SMPP患兒可有白蛋白降低。SMPP患兒中性粒細胞占比和CRP明顯升高也可能與細菌混合感染有關(guān)。

鑒別診斷

呼吸道感染可以誘發(fā)諸多疾病，相同病原體能夠導致多種疾病，而一種疾病也可能由諸多病原體所致，所以及時(shí)明確呼吸道感染患者的病原體類(lèi)型，對進(jìn)一步診療工作具有至關(guān)重要的作用。

根據指南：

腺病毒（ADV）肺炎：多發(fā)于6月-2歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽(tīng)診肺內呼吸音減低，主要鑒別依據為流行病學(xué)史和病原學(xué)檢查。但需警惕，腺病毒可以與MP混合感染。

流感病毒肺炎：以流感流行季節多見(jiàn)，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征，影像學(xué)與MPP有時(shí)類(lèi)似。呼吸道標本病原學(xué)檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽(yáng)性可確診。

新型冠狀病毒肺炎：流行病學(xué)史突出，胸部CT最常見(jiàn)的表現是磨玻璃影、以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影、間質(zhì)改變，嚴重者可出現肺實(shí)變，主要依據流行病學(xué)和病原學(xué)檢查鑒別。