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就醫人數不斷增多、新增重大疾病報銷(xiāo)等因素使
新農合
資金的支付壓力不斷增大。
小醫院服務(wù)能力低、大醫院醫療資源好，催生了無(wú)序就醫、小病大看，產(chǎn)生了較高的醫療費用，報銷(xiāo)額度水漲船高。
盡管資金緊張一些，但從山西太原的情況看，新農合資金總體可控。
有媒體報道，部分地方新農合出現資金緊張，引發(fā)公眾關(guān)注。那么，新農合究竟運行如何？新農合基金，怎樣才能更安全？近日，記者在山西省太原市進(jìn)行了探訪(fǎng)。
支付壓力不斷增加
“
以前是怕錢(qián)花不出去，現在開(kāi)始擔心錢(qián)不夠花了。
”
山西省新農合管理中心主任韓榮蓮說(shuō)。
就醫人數的增多讓新農合基金感受到了支付壓力。以太原為例，今年
1—7
月底太原新農合住院病人
4.5
萬(wàn)多人，比去年同期增長(cháng)
21%
，高于全國平均水平。上半年新農合基金使用率
46.75%
，比去年、前年同期高出
5—6
個(gè)百分點(diǎn)。
2012
年底，太原市新農合參合人數達
104.5
萬(wàn)人，資金盤(pán)子
3.1
億元，全市新農合資金使用率
93.6%
。
太原市衛生局局長(cháng)郝寶清說(shuō)，隨著(zhù)新農合政策越來(lái)越被群眾了解，保障范圍越來(lái)越大，報銷(xiāo)比例越來(lái)越高，老百姓的健康理念也發(fā)生了改變，
“
以前不敢看病的，現在也敢上醫院了。病人增多成為新農合運行壓力加大的第一原因。
”
而太原這樣的省會(huì )城市，省級醫院多，擁有相對較多的優(yōu)質(zhì)醫療資源，近郊縣區的病人一抬腿就能到省級醫院，吸納了更多的轉診病人。
此外，太原還有自加的壓力。去年
8
月開(kāi)始，太原全市范圍推行新農合患者
“
先住院后付費
”
服務(wù)模式，有效緩解了老百姓看不起病的問(wèn)題，也進(jìn)一步釋放了住院需求，新農合費用上升也進(jìn)入快速增長(cháng)期。
自今年
7
月開(kāi)始新農合新增的
20
種重大疾病，又給新農合增添了支付額度。
按照國家政策要求，包括肺癌、胃癌在內的
20
種新增重大疾病，無(wú)論省市縣醫院就醫，報銷(xiāo)比例一律
70%
。重大疾病治療一般都在省級醫院，治療費用高，動(dòng)輒
5
萬(wàn)
10
萬(wàn)，
70%
的報銷(xiāo)比例，對整個(gè)新農合基金的盤(pán)子來(lái)講，考驗不小。
韓榮蓮說(shuō)：
“
重大疾病保障屬于特惠政策，對緩解因病返貧、因病致貧肯定有積極效果，但新農合籌資標準低、資金盤(pán)子小，長(cháng)期來(lái)堅持的是普惠政策，如果短期內再增加重大疾病保障病種，支付壓力會(huì )更大。
”
小病大看增加負擔
在郝寶清看來(lái)，新農合資金使用、費用上漲幅度和縣域范圍醫療服務(wù)能力關(guān)系密切。
“
如果縣醫院力量比較強，足以讓縣內老百姓感覺(jué)到滿(mǎn)意放心，病人流出來(lái)就少。一些近郊地區縣醫院服務(wù)水平不是很強，病人就去了省級醫院。
”
郝寶清說(shuō)。
據統計，今年以來(lái)，在太原市新農合住院病人中，鄉鎮一級不到
5000
人、縣區醫院
2.5
萬(wàn)人、市級醫院
1.5
萬(wàn)人。
“
現在大概有
70%
左右的病人留在了縣域，從病人流向來(lái)看與醫改要求還有差距，這也是造成醫療費用高、醫保費用緊張的原因。
”
郝寶清說(shuō)。
而新農合報銷(xiāo)政策意在引導病人合理就醫，分級診療，越到基層醫院報銷(xiāo)越多，越到大醫院報銷(xiāo)越少。
在太原，按照政策，參合農民在省、市、縣、鄉醫療機構的報銷(xiāo)門(mén)檻分別為
800
、
500
、
300
、
100
元，報銷(xiāo)比例各縣區有所不同，大致為
50%
、
60%
左右、
75%—80%
、
80%—90%
。
據介紹，大醫院雖然報銷(xiāo)比例低，但治療費用高、基數大，同一種疾病，省級大醫院的治療費用通常是縣級醫院的
2
倍多。
郝寶清說(shuō)，
“
但由于基層提供的醫療服務(wù)不夠強，所以老百姓信任度不強、依賴(lài)性不高，小病也到大醫院去，就出現了小病大看等問(wèn)題，從而給新農合基金造成了壓力。
”
長(cháng)期自費診療形成的無(wú)序就醫習慣也增加了新農合的負擔。
“
現在很多老百姓經(jīng)濟條件好了，追求到大醫院就醫，但實(shí)際上，他少報的錢(qián)和新農合多花的錢(qián)比起來(lái)，差太多了。病人越向上流動(dòng)，新農合負擔越重。
”
太原市衛生局農衛處處長(cháng)何進(jìn)凱說(shuō)。
以闌尾炎手術(shù)為例，縣級醫院需
3000
多元，而省級醫院則要
6000
多元。在縣醫院，按
75%
的比例，新農合支出
2250
元；病人違規轉診，即使按政策被罰少報
10%
，新農合也要多支出
150
元，近
3
人的籌資水平。如果是較大疾病，無(wú)序就醫產(chǎn)生的費用將更多。
資金緊張但仍可控
“
就太原新農合資金使用來(lái)看，盡管基金緊張一些，但在可控范圍，從現在看，風(fēng)險還不要緊，沒(méi)有問(wèn)題。
”
郝寶清說(shuō)。
為減輕新農合基金的支付壓力，太原各地相繼采取了一些措施。
太原萬(wàn)柏林區嚴格執行轉診制度。
自
2012
年
4
月開(kāi)始，對于常見(jiàn)病、多見(jiàn)病等，縣醫院有能力治好的疾病，引導群眾就近就醫，如果違規轉診，報銷(xiāo)比例降低
10%
。嚴格轉診制度一年后，萬(wàn)柏林區愣是
“
卡
”
出了
200
多萬(wàn)元資金。今年萬(wàn)柏林區
1—7
月新農合使用率為
49%
，控費起到穩定作用。
位于太原市郊的清徐縣開(kāi)始嘗試按病種收費。
對于一些臨床癥狀明確、縣醫院完全有能力勝任的病種，設定報銷(xiāo)數額，實(shí)行省級大醫院與縣級醫院同價(jià)補償，使醫療資源合理利用。今年
1—7
月，清徐新農合資金使用率僅為
48%
。
郝寶清表示，新農合資金總體可控，在于衛生部門(mén)一手托兩家，既管新農合機構，又管醫院，好調控、好監管，管起來(lái)兩方面都能顧及，
“
這是一個(gè)優(yōu)勢
”
。
新農合機構由衛生部門(mén)管理，其人員大多對醫療衛生行業(yè)很了解，而且更懂行。就某一病種來(lái)講，醫院的診療成本是多少他們都很清楚。特別是借助衛生部門(mén)的監管權力，新農合機構對醫院的規范用藥等能形成很強的話(huà)語(yǔ)權，為費用的日常實(shí)時(shí)監控、不定期抽查病歷等提供方便。
在何進(jìn)凱看來(lái)，衛生部門(mén)的管理優(yōu)勢還體現在新增的
20
種重大疾病的定額補償上。
“
新增的
20
種重大疾病如果能夠全力嚴格控費，新農合基金安全沒(méi)有問(wèn)題。
”
以肺癌為例，太原新農合對醫療機構定的手術(shù)治療加化療費是
3.5
萬(wàn)元，比省級醫院低
1.5
萬(wàn)元。除非特殊重大并發(fā)癥，醫院一旦超過(guò)定額標準，多余費用由自己承擔。同樣的，如果醫院費用低于
3.5
萬(wàn)元，那么省下來(lái)的部分就歸醫院。
從太原市肺癌等
20
類(lèi)重大疾病平均醫藥費用定額和補償標準來(lái)看，經(jīng)過(guò)嚴格控費后，市級三級醫院定額標準費用全部低于省級標準，幅度在
30%—40%
之間不等。
“
沒(méi)有壓力的時(shí)候，醫院費用可能漲得很多，現在把壓力給了醫院，給醫院戴上緊箍咒，就能促使醫院控費。
”
何進(jìn)凱說(shuō)，
“
衛生部門(mén)是行業(yè)監管部門(mén)，掌握醫療機構運行規律，既能有效促進(jìn)醫院主動(dòng)控費，還能為患者爭取更便宜的醫療費用，同時(shí)保障新農合基金安全。
”