核桃是高血脂的“催命符”？提醒：不想膽固醇飆升，這幾物盡量遠離
關(guān)鍵詞：膽固醇
繼今年1月8日《浙江提升藥品集中采購功能推進(jìn)醫保藥品支付標準全覆蓋改革方案》征求意見(jiàn)稿落槌后，時(shí)隔整整兩個(gè)月，3月13日，一份由浙江省醫保局再度起草面向有關(guān)部門(mén)征求意見(jiàn)的《提升藥品集中采購功能推進(jìn)醫保藥品支付標準全覆蓋改革方案》浮出水面，筆者用八個(gè)字形容這份方案的相關(guān)要求，即：動(dòng)調、競爭、擴圍、規范。
動(dòng)調
即品種全覆蓋，產(chǎn)品進(jìn)退有序。動(dòng)態(tài)調整在線(xiàn)交易產(chǎn)品的調入范圍主要包括無(wú)在線(xiàn)交易產(chǎn)品的藥品、價(jià)格有明顯優(yōu)勢的產(chǎn)品、部分原研藥或參比試劑。
根據浙江省醫保局12月27日下發(fā)的“關(guān)于執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》有關(guān)事項的通知（浙醫保聯(lián)發(fā)〔2019〕26號）”有關(guān)要求，停止支付《國家藥品目錄》調整時(shí)刪除的藥品。原我省藥品目錄內按規定調增的乙類(lèi)藥品，按國家要求在3年內逐步消化，第一批刪除藥品自2020年1月1日起停止支付。國家另有規定的，從其規定。按此節奏，除了第一批已經(jīng)定下不能調入之外，接下來(lái)尚未公布的幾批刪除目錄值得藥企密切關(guān)注。
而根據此次方案中的細節要求，對于含原省增目錄中尚未刪除的品種也可以調整納入。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，第一批水落石出后，第二批目錄大概率在2020年是不會(huì )再出臺。這也相當于給了有關(guān)企業(yè)半年甚至是一年的存活期。
方案要求，在線(xiàn)交易同品規產(chǎn)品不包括帶量采購涉及通用名的藥品以及低價(jià)藥品、供應緊張藥品、原廉價(jià)藥品、普通大輸液和備案采購藥品。筆者認為，此類(lèi)產(chǎn)品專(zhuān)指同通用名但劑型規格不一致的產(chǎn)品，即，如果與在線(xiàn)交易產(chǎn)品劑型規格一致，可以調入，如果僅僅是通用名一致但劑型規格不一致，不會(huì )予以調入。
競爭
競爭的含義是指擴大采購范圍，最大可能地滿(mǎn)足臨床實(shí)際需求。浙江的方案要求，對于調入的品種，主要包括無(wú)在線(xiàn)交易產(chǎn)品的藥品、價(jià)格有明顯優(yōu)勢的產(chǎn)品、部分原研藥或參比試劑。
這其中，尤其要注意的有三點(diǎn)：一是無(wú)在線(xiàn)交易產(chǎn)品的藥品，只需要有10省相關(guān)采購價(jià)格且不高于全國最低價(jià)，基本上就可以敲定掛網(wǎng)。此類(lèi)產(chǎn)品更多考慮的是覆蓋面的問(wèn)題，即保證臨床相關(guān)品種不能缺位！二是已經(jīng)有在線(xiàn)交易的產(chǎn)品領(lǐng)域中，只要是價(jià)格符合“不高于同劑型產(chǎn)品最低價(jià)的70%和原研產(chǎn)品的49%的低值作為控制價(jià)，同時(shí)不得高于全國最低價(jià)”，就可以納入。這種優(yōu)勢其實(shí)是兩方面的沖擊，既沖擊了現有已經(jīng)掛網(wǎng)交易的藥品價(jià)格體系是否能夠安全保留，又對后面想進(jìn)入省平臺的競爭者產(chǎn)生了震懾的作用，方案也明確提及，“按這一規則有新產(chǎn)品調入后，此后調入的產(chǎn)品以不高于同劑型產(chǎn)品最低價(jià)作為控制價(jià)，同時(shí)不得高于全國最低價(jià)。不同規格按差比價(jià)原則取低值”。第三點(diǎn)最令人玩味，針對部分原研藥或參比試劑，方案只是輕輕一筆略過(guò)，要求“根據實(shí)際情況視情開(kāi)展。價(jià)格控制同無(wú)在線(xiàn)交易產(chǎn)品的藥品?！钡珜?shí)際經(jīng)驗告訴筆者，凡是詳寫(xiě)特寫(xiě)的，往往政策回旋余地不大。凡是輕微一筆略過(guò)的，其實(shí)政策早已經(jīng)相對成熟，這里面往往也蘊含著(zhù)更多不確定的因素。原研或參比制劑，一方面要考慮國家帶量采購的速度，另一方面更要考慮各省過(guò)評品種掛網(wǎng)的數量。在這種不確定的因素當中，原研或參比，究竟還有多大的確定空間值得關(guān)注。
另外，筆者特別留意了對于價(jià)格偏高產(chǎn)品的調出，方案中給了兩種情況進(jìn)行判斷。細分了一下，其實(shí)是“1（0.5+0.5）+1”的方式。第一個(gè)1中的0.5，是指在線(xiàn)交易產(chǎn)品較多價(jià)格位于前列的。這個(gè)產(chǎn)品較多是指充分競爭的，價(jià)格位于前列并不是指位列前茅，這里面會(huì )有一個(gè)取值。第一個(gè)1中的第二個(gè)0.5，是指采購金額大、價(jià)格高的。這里面有一個(gè)細節要注意，“價(jià)格高”是與“價(jià)格位于前列”的區分。價(jià)格高，并不一定是位居前列，但如果采購金額大且價(jià)格高，就會(huì )納入視野。而價(jià)格位于前列的，看似價(jià)格并不高，但沒(méi)辦法，由于產(chǎn)品太多，被團滅的可能性仍然較大，這類(lèi)品種要特別小心。第二個(gè)1是指價(jià)格明顯高于同劑型在線(xiàn)交易產(chǎn)品的。究竟多少是明顯高于？借鑒一些省份的聯(lián)動(dòng)經(jīng)驗，10個(gè)點(diǎn)基本上就符合高于的標準。10-30個(gè)點(diǎn)基本上就是明顯高于。
擴圍
本文提及的擴圍，一是指醫療機構采購范圍的擴圍，二是指采購主體的擴圍。
根據方案要求，允許由公立醫療機構通過(guò)省藥械采購平臺自行選擇我省藥品基礎庫中的合格產(chǎn)品，提出采購需求，限定采購金額為不得超過(guò)該醫療機構上年度藥品結算金額的1%。這點(diǎn)量雖然沒(méi)有太多的量，但畢竟螞蚱腿也是肉，對于企業(yè)維護價(jià)格體系、保留浙江市場(chǎng)火種、擴大進(jìn)入相關(guān)采購目錄，還是有一定正向的作用。但企業(yè)要留意，價(jià)格不能離譜（可參照同類(lèi)競爭價(jià)格）、采購金額要適度、采購時(shí)間要持續（寧可長(cháng)期零星采購，也不要一錘子買(mǎi)賣(mài)結束）。
方案要求，鼓勵定點(diǎn)民營(yíng)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店自愿進(jìn)入平臺采購，提升平臺服務(wù)交易主體功能。2019年10月24日，浙江省醫保局發(fā)布《浙江省基本醫療保險定點(diǎn)藥店管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》，要求，藥店申請成為定點(diǎn)藥店，須同時(shí)具備以下條件，其中明確要求，藥店配備的省藥械采購平臺在線(xiàn)交易藥品品種不低于50%，定點(diǎn)藥店銷(xiāo)售省藥械采購平臺之外藥品，醫?；鸩挥柚Ц?。醫保支付藥品必須通過(guò)省藥械采購平臺統一采購。定點(diǎn)藥店藥品銷(xiāo)售價(jià)格按照公立醫院醫保支付標準基礎上適當加成，加成比例另行規定。但畢竟浙江上一輪省標品種有限，2015年第一批及第二批時(shí)刻已經(jīng)快五年有余，期間，有一些未在省級采購的品種需要補充到位。因此，此次方案特別要求將藥店及民營(yíng)醫院納入其中。
規范
這次方案相對今年1月的方案來(lái)說(shuō)，在醫保支付標準的制定尤其是在藥店方面，進(jìn)行了較為清晰的說(shuō)明。
方案要求，全省所有定點(diǎn)醫療機構（含民營(yíng)醫療機構）執行統一的醫保藥品支付標準，統一實(shí)行藥品、耗材零加成政策。定點(diǎn)民營(yíng)醫療機構醫療服務(wù)醫保支付政策參照相同級別公立醫療機構執行。全省所有定點(diǎn)零售藥店醫保藥品支付標準統一按醫療機構醫保藥品支付標準上浮15%（不含國家和省談判藥品）執行，上浮額以最小包裝計最高不超過(guò)200元。其實(shí)，鎖定了醫保支付標準，藥店的采購行為也基本上鎖定了。而且只有納入省藥械采購平臺在線(xiàn)交易的醫保目錄內藥品（不含自主備案產(chǎn)品）才納入醫保支付范圍，省平臺現在更多地起一個(gè)引領(lǐng)作用。
總體來(lái)看，浙江這份方案，在國家醫保目錄執行及地方醫保目錄442的大背景下，現階段以規范現有采購模式（省級價(jià)格聯(lián)動(dòng)+地級市自主議價(jià)+醫保支付標準調整）為主，大規模開(kāi)展省級招采可能性不大。重點(diǎn)是以擴大采購范圍、擴大采購主體、滿(mǎn)足臨床需求為基礎，當然，不開(kāi)展省級招采并不意味著(zhù)不進(jìn)行價(jià)格競爭。價(jià)格競爭一方面是常規聯(lián)動(dòng)，更多的是依靠市場(chǎng)機制要求企業(yè)主動(dòng)降價(jià)從而形成多米諾骨牌效應。從另一個(gè)角度來(lái)看，浙江也是為接下來(lái)的藥店采購上線(xiàn)做好準備。猜測一下，既然省標不搞，浙江各地的二次議價(jià)是否有可能會(huì )更加猛烈？尤其是在醫保支付標準滾動(dòng)形成的背景下，值得企業(yè)認真關(guān)注！