治療糖尿病，降糖只是第1步，80%患者沒(méi)走到第2步，難怪越來(lái)越重
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2016年06月24日訊 在6月18日舉行的中歐國際工商學(xué)院2016第十二屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇，聚焦“三醫聯(lián)動(dòng)”。問(wèn)答環(huán)節在蔡江南的主持下，國務(wù)院參事室特約研究員、中國醫療保險研究會(huì )會(huì )長(cháng)、原國家勞動(dòng)和社會(huì )保障部副部長(cháng)王東進(jìn)與上海市衛生和計劃生育委員會(huì )主任鄔驚雷分享了“三醫聯(lián)動(dòng)”的熱點(diǎn)話(huà)題。
蔡江南：接下來(lái)我們進(jìn)行一個(gè)互動(dòng)。有請兩位上臺。我們今天兩個(gè)主題發(fā)言看到了我們的設計一方是我們的醫療保險，三醫聯(lián)動(dòng)臺上已經(jīng)代表了兩醫，一個(gè)是醫療保險的長(cháng)期的領(lǐng)導。我們的衛計委是醫療服務(wù)方，這兩方在媒體各種場(chǎng)合可以看到互掐的情況，經(jīng)?？梢钥吹结t療服務(wù)方抱怨說(shuō)很多的問(wèn)題就是在你們醫保沒(méi)有搞好，我們的醫保方說(shuō)實(shí)際上醫改的難點(diǎn)是在醫療服務(wù)方，王東進(jìn)部長(cháng)發(fā)表了一個(gè)文章，觀(guān)點(diǎn)非常的鮮明，在座的可能也很愿意看兩上的兩方是不是來(lái)互掐一下。我們說(shuō)三醫聯(lián)動(dòng)這兩方怎么聯(lián)起來(lái)，到底怎么動(dòng)？以前也有聽(tīng)到衛生部的方面的意見(jiàn)說(shuō)你們應該把醫保納入到衛生部里頭來(lái)，我們來(lái)直接又管醫療，又管醫保，言下之意挪進(jìn)來(lái)自然而然就動(dòng)起來(lái)，很想聽(tīng)聽(tīng)在座的兩位對這兩方怎么互動(dòng)是什么看法，先聽(tīng)聽(tīng)王部長(cháng)的。
王東進(jìn)：剛才的主要觀(guān)點(diǎn)都講了，醫保和醫療服務(wù)機構不是自然的天敵，只是這個(gè)問(wèn)題醫患兩方跟醫療衛生的管理部門(mén)不是什么對立，我們的醫保是作為基礎性作用，什么基礎性作用呢？現在我們醫院的醫療服務(wù)最大的購買(mǎi)者，買(mǎi)單的都要靠這個(gè)。它就是基礎，解決醫院的醫生收入、醫院事業(yè)的發(fā)展的一個(gè)基礎。
第二，保證了90%以上的基本醫療問(wèn)題的解決，這是一個(gè)基礎，我們的報銷(xiāo)比例在百分之七八十，基本面解決了。
第三，它是調節醫和患之間的利益關(guān)系，并不是調節跟衛生部門(mén)的什么關(guān)系。我們跟衛生部門(mén)沒(méi)有任何的沖突，所以我們兩個(gè)掐不起來(lái)，沒(méi)有什么沖突。為什么要搞一個(gè)第三方醫保來(lái)管這個(gè)呢？第一個(gè)是我們醫生的本身的特殊性質(zhì)。再一個(gè)反應人類(lèi)的聰明，這個(gè)事情從著(zhù)名的上個(gè)世界英國的報告提出了三方治理機制。為什么？不管任何人，上至中央領(lǐng)導，下至普通老百姓在醫生的面前都是弱者，都是被動(dòng)者，因為你得了什么病，需要怎么治療，需要吃什么藥，你完全茫然不知。他的利益訴求和表達就很難得到維護。醫保就是一個(gè)團購者，代表眾多的人員來(lái)平衡這兩者之間的利益關(guān)系，找到一個(gè)利益的平衡點(diǎn)，這樣既能讓醫療服務(wù)的提供方也能夠得到合理的利益。讓患者這方也能夠承受，或者求得一個(gè)最大的公約數。它是起到這么一個(gè)平衡、協(xié)調，也有制衡的作用。所以它本身的制衡并不是一個(gè)矛盾，事物是相斗爭而發(fā)展的，它是對立統一的，最后要形成一個(gè)共同利益體，目的是以健康為中心。
作為醫保部門(mén)并沒(méi)有自身的利益，他是代表參保人的利益，這個(gè)參保人的利益有個(gè)整體利益、個(gè)人利益、當前利益和長(cháng)遠利益，這個(gè)也需要醫保部門(mén)通過(guò)收支平衡來(lái)調節，而不是說(shuō)今朝有酒今朝醉，哪管明天喝涼水，你們的基金為什么花不出去，你們是不是摳門(mén)？堅持收支平衡是為了整體利益、長(cháng)遠利益，所以眼前利益是不可能的，不是滿(mǎn)足每一個(gè)人的個(gè)體要求，是滿(mǎn)足整體的要求。所以這個(gè)表現出有些矛盾。
在這一點(diǎn)上醫保部門(mén)堅持收支平衡，或者是剛才鄔主任講到最重要的有一個(gè)基金的預算管理，或者叫總的管理，這個(gè)就是一個(gè)總盤(pán)子，這是醫保賴(lài)以生存，收支平衡的總的原則，這個(gè)是不能變的，我們不能敞開(kāi)花，無(wú)論是按病種付費還是按人頭付費都得符合這個(gè)總盤(pán)子，我們現在包括有些政府官員不講這個(gè)，就是不斷地提高報銷(xiāo)比例，或者是鼓勵漫游，現在漫游或者叫跨省市流動(dòng)，喊得聲音很高，這個(gè)我認為對分級診療也是一個(gè)沖擊，漫游肯定是往上海和北京流、不會(huì )往鄉村流，這樣對分級診療基金是沖擊，這樣的結果上海的是老百姓的根本利益。我們堅持正確的原則往往受到職責和詬病，好像我們摳門(mén)，那些所謂占領(lǐng)道德高地，一種民粹主義傾向往往得到好感，按實(shí)際發(fā)生的費用報銷(xiāo)，分級診療漫游，一卡通，我說(shuō)一卡通全吃空，醫療保險跟養老保險不一樣，你在任何地方，在上海退休領(lǐng)取的錢(qián)在青海和新疆是1000塊錢(qián)，在上海絕對領(lǐng)不了1001塊錢(qián)，醫保不行，要是從青海流到上海就是成幾倍的增長(cháng)，說(shuō)為方便最大化，這些是討好，媚俗的，被道德綁架的。這方面我是不怕做惡人的，要為長(cháng)遠利益著(zhù)想，現在我們有些官員是為了討好，要敞開(kāi)化，按實(shí)際費用報銷(xiāo)，搞什么目錄，要不就是按合規目錄，合什么規，這是討好，迎合部分人的需求。這些我不贊成。
我剛才聽(tīng)了鄔主任的一套布局，是他的一個(gè)施政綱領(lǐng)，我非常贊成，有一點(diǎn)如果說(shuō)有不足的話(huà)，現在我們所有的衛生體制改革都是在存量不懂的情況下搞增量，光動(dòng)增量，把民營(yíng)的蛋糕做大，猴年馬月才能做到，現在是10%，公立醫院存量不動(dòng)，不瘦身，不減肥，不轉制能行嗎？不是說(shuō)要壯士斷腕嗎？這個(gè)要砍掉他一部分。假設我們也達到臺灣地區80%是民營(yíng)醫療機構，公立機構是領(lǐng)航的，體檢中心等等，公立醫院的導向作用、主導作用就發(fā)揮出來(lái)了，分級診療也實(shí)現了。
另外，他也不存在什么政府投入不足的問(wèn)題了，你三個(gè)人的飯五個(gè)人吃，八個(gè)人吃，二十個(gè)人吃當然吃不飽，如果說(shuō)那部分自己找飯吃，發(fā)揮你的作用，集中辦好幾個(gè)，他還吃不飽嗎？他也不存在投入不足的問(wèn)題。這些問(wèn)題我覺(jué)得如果公立醫院體制改革不動(dòng)存量之只在增量上作文章，前途渺茫。
鄔驚雷：我覺(jué)得兩家不會(huì )互掐，我做過(guò)兩家醫院的院長(cháng)，現在到政府部門(mén)工作，我們衛生的服務(wù)和醫保的支付體系是社會(huì )的穩定器，社?？辶瞬皇俏覀兊暮孟?，我做院長(cháng)，計生委主任，從我們醫療服務(wù)提供方來(lái)講我們一定要為醫保的存在對我們的制約而感到慶幸，因為醫保的制約對整個(gè)醫療衛生服務(wù)體系的完善有利。
幾個(gè)方面：
第一，使我的成本的概念強化，同樣的服務(wù)成本控制得最好。
第二，我的服務(wù)、管理更加精細。
第三，我的服務(wù)更加規范。我剛剛講了為什么同一個(gè)疾病上海居然有醫院會(huì )相差40%？是服務(wù)的不規范，說(shuō)難聽(tīng)一點(diǎn)有些藥是吃不死吃不好的藥，動(dòng)不動(dòng)就價(jià)格很貴的這些藥。所以對我們的規范的行為很重要。
另外一個(gè)對我們服務(wù)流程的不斷地持續改善會(huì )起到非常好的管理作用。
第二從體系來(lái)講我覺(jué)得我們兩家只有相互合作才能使整個(gè)的醫療服務(wù)保障體系更加的完善。因為只有醫保的支持才是醫院得以生存，才能在生存的基礎上可持續的發(fā)展。所以這是我對我們兩家的理解。
對于剛剛王部長(cháng)講到公立醫院的改革當中對存量和增量的問(wèn)題，上海目前做的對存量我們是做的一部分的功能的轉化，有些醫院醫療服務(wù)體系弱化的情況下把它轉型，比如說(shuō)上海的現在的楊浦的老年醫院、盧灣的東南醫院，還有第一鋼鐵廠(chǎng)的職工醫院都轉化成康復醫院，這個(gè)就是我們是一部分是轉化，對于社會(huì )公立醫院的轉制了，其實(shí)上海在10年前是嘗試過(guò)的，嘗試過(guò)程當中我們覺(jué)得上海當時(shí)比如像利群醫院，上海的曲陽(yáng)醫院都轉制了，不是太順利，利群醫院政府回購了，曲陽(yáng)醫院還是一個(gè)社會(huì )辦醫院的醫院。從我自己的體會(huì )來(lái)講我覺(jué)得這樣的體制需要我們有一個(gè)人的觀(guān)念和整個(gè)社會(huì )的漸進(jìn)式的調整，最后從社會(huì )醫院的實(shí)力逐步轉化過(guò)來(lái)的話(huà)，這個(gè)是有利的。
另外一個(gè)是我覺(jué)得整體的外力的推動(dòng)，比如像上海的張強醫生集團都創(chuàng )造了新的形式，這種形式可以在社會(huì )醫院服務(wù)，同樣在公家醫院服務(wù)，這樣一種轉型我們覺(jué)得漸進(jìn)式可能會(huì )更加好?；蛘呤橇硗庖环N通過(guò)PPP的形式逐步地轉化，在我這里沒(méi)有特別提。
但從上海的整個(gè)制度和觀(guān)念來(lái)講的話(huà)，如果哪位注意到上個(gè)禮拜注意到上海的廣播電臺民生訪(fǎng)談的時(shí)候我被人家問(wèn)的是上海的政府對社會(huì )醫院的看法，我自己認為對社會(huì )辦醫我們是引導、支持、規范，是一視同仁的監督，不應該說(shuō)因為你是莆田的我給你一個(gè)標準，這個(gè)是不對的，應該是一視同仁的促進(jìn)他的發(fā)展。上海在高級職稱(chēng)的評審、重點(diǎn)學(xué)科的評審都采取了一視同仁的政策。還有一種上?，F在比如說(shuō)有一個(gè)天佑醫院，他直接掛了同濟大學(xué)附屬醫院的牌子，這個(gè)也是一種全新的模式探索。我想上海我們不一定具體說(shuō)要用哪一種方式，但是我們可以探索不同的模式，最終的目的希望在整個(gè)上海的醫療市場(chǎng)的培育、發(fā)展我們覺(jué)得會(huì )是更加的完善、形成一個(gè)更加好的良性互動(dòng)和競爭以及人員流動(dòng)的良性的互動(dòng)，我們的目的是這樣的。
蔡江南：我們開(kāi)放給大家，只能提一個(gè)問(wèn)題。是希望哪個(gè)演講人回答。
提問(wèn)：我給鄔主任提一個(gè)問(wèn)題，上海做GPO，有這么一個(gè)問(wèn)題，要求企業(yè)繳納一部分的費用分攤比例的費用，由GPO提供返還給醫院，我們認為這個(gè)費用政策上來(lái)講是不是符合以藥補醫的政策呢？這個(gè)還在其次。對企業(yè)來(lái)講的問(wèn)題是什么呢？就是說(shuō)配送企業(yè)要把錢(qián)給到GPO，GPO又給到醫院，配送企業(yè)自稱(chēng)是利潤微薄的，都要向生產(chǎn)企業(yè)要錢(qián)，造成了從生產(chǎn)企業(yè)到配送企業(yè)到GPO到醫療機構利益的輸送，有的人就說(shuō)這個(gè)涉及了違反相關(guān)的法律和國內外的監管機構的要求，我不知道我們衛生機構有什么辦法能夠解決企業(yè)的困擾？謝謝！
鄔驚雷：我覺(jué)得GPO是國家發(fā)改委和國家衛計委都鼓勵的，性質(zhì)是團購，采購的主體是醫院聯(lián)盟，不是衛計委，這一點(diǎn)要搞清楚，主體不是GPO給了醫院，主體就是這些醫院形成的采購聯(lián)盟，GPO的第一個(gè)G是團體，不是政府。所以我想這是第一個(gè)問(wèn)題。
第二個(gè)，據我了解醫院需要你付的是他的內部的物流成本，他需要有一個(gè)支付的成本，這一塊從我們跟工商、國家稅務(wù)總局來(lái)看，他最后形成的費用是要納稅的，是變成他的服務(wù)收入，不是說(shuō)以藥養醫，沒(méi)有這個(gè)問(wèn)題，他同樣要付增值稅，作為一種服務(wù)的收費來(lái)做的。所以不是說(shuō)醫院就不納稅，同樣可以納稅，同樣作為服務(wù)，政府并沒(méi)有反對，從國家發(fā)改委的文件上發(fā)現國家支持這種情況。
從他的目的來(lái)講他主要是改變一個(gè)機制，就是醫院里邊的用藥的一個(gè)機制，我們不希望多余的費用變成個(gè)人口袋里的費用，我們希望是這個(gè)費用就變成一個(gè)正常的物流成本的分擔。大概是這個(gè)意思。最主要的主體不是政府，我們沒(méi)有參與。
浙大醫院：我提個(gè)問(wèn)題，三醫聯(lián)動(dòng)10多年之前醫改的時(shí)候提出了三醫聯(lián)動(dòng)，到現在這幾年三醫聯(lián)動(dòng)又是非常熱門(mén)的一個(gè)話(huà)題，10多年過(guò)來(lái)了三醫聯(lián)動(dòng)其實(shí)剛王部長(cháng)也講了要么聯(lián)而不動(dòng)，要么聯(lián)而亂動(dòng)，我給我們省政府提過(guò)醫改一定要三醫聯(lián)動(dòng)，但是我發(fā)現并不一定要三醫聯(lián)動(dòng)。既然醫改三醫聯(lián)動(dòng)這么難，如果不聯(lián)動(dòng)會(huì )怎么樣？我覺(jué)得三方，醫療、醫保、醫藥其實(shí)是像三種不同種類(lèi)的動(dòng)物，貓、狗、豬，一定要在一起生孩子生不出來(lái)，我們覺(jué)得三醫聯(lián)動(dòng)對企業(yè)、醫院醫保跟衛生管理部門(mén)是比較強勢的，醫院和醫藥是比較弱勢的，你們三醫聯(lián)動(dòng)的時(shí)候使我們醫院的醫生做事情很困難，我請王部長(cháng)回答一下，如果三醫不聯(lián)動(dòng)會(huì )怎么樣？
王東進(jìn)：因為我對你的口音不是很習慣，我沒(méi)聽(tīng)得很準確，我也怕答非所問(wèn)，這個(gè)三醫不聯(lián)動(dòng)或者是聯(lián)不起來(lái)就不聯(lián)，跟兩口子一樣既然過(guò)不到一塊就離婚，不是那么回事，它是互相依存的關(guān)系，是唇亡齒寒的關(guān)系。就像三腳架的穩定性一樣，沒(méi)有哪一方都不行，不是不聯(lián)動(dòng)，但是怎么聯(lián)動(dòng)好有一個(gè)認識問(wèn)題、體制問(wèn)題、協(xié)調關(guān)系的問(wèn)題，還有一個(gè)法律的問(wèn)題。不能說(shuō)連不動(dòng)，正因為強調聯(lián)動(dòng)是不聯(lián)動(dòng)的問(wèn)題，我們強調團結就是因為不團結它才存在，如果團結很好，我們天天講團結干什么呢？我們強調要健康，就是有些不健康的行為，我們才提健康管理是一樣的道理。一天瞎吃瞎喝，別管了，死了活該，那是一種不負責任的態(tài)度。我們作為無(wú)論哪一方，我覺(jué)得原來(lái)叫以病人為中心，現在改成以健康為中心，我非常贊成，我們不是以哪一個(gè)人為中心，而是健康，健康現在上升到國策了，大家都要為這個(gè)來(lái)努力。這次總書(shū)記講到老年事業(yè)的問(wèn)題，他講得很清楚，黨委領(lǐng)導、政府主導、社會(huì )參與、全民行動(dòng)。聯(lián)不起來(lái)干脆就不聯(lián)了，那不行，不聯(lián)客觀(guān)上存在互相制約，正面不聯(lián)，負面影響放大。
不聯(lián)不去監控，包括用藥的，就漫無(wú)邊際了，傷害的是誰(shuí)？最后傷害的是藥也搞不成，得不到一個(gè)合理的區間，大家都失去信心了，醫院也發(fā)展不起來(lái)。我們講的三方它是有內在的聯(lián)系的，互相有依存關(guān)系，利益趨向又不完全一致。要協(xié)調，靠政策、法律、體制來(lái)協(xié)調。不能說(shuō)聯(lián)不起來(lái)干脆就不聯(lián)了，這個(gè)恐怕是一種不負責任的態(tài)度，三家都得傷害。