堅持喝果汁，卻患上腎衰竭？醫生：他忽略了4個(gè)細節，值得反思
關(guān)鍵詞：腎衰
10月18日，國家衛生計生委辦公廳《關(guān)于印發(fā)三級綜合醫院醫療服務(wù)能力指南(2016年版)的通知》(國衛辦醫函〔2016〕936號，下稱(chēng)《指南》)公布，至此，征求了兩年意見(jiàn)的《指南》終于見(jiàn)到了“廬山真面目”，一個(gè)新時(shí)期的三級綜合醫院要辦成啥樣子也有了一個(gè)明確的標尺。
作為國家衛生計生委，進(jìn)一步完善醫療服務(wù)體系，推動(dòng)構建分級診療模式，控制大型公立醫院規模也似乎有了一個(gè)“工具”。那么，關(guān)于這個(gè)正文長(cháng)達104頁(yè)的《指南》又有那些關(guān)注焦點(diǎn)呢?筆者帶您一起看看。
1.那個(gè)“死亡率”標準還在不在？
2014年8月，國家衛生計生委下發(fā)了一個(gè)《二、三級綜合醫院醫療服務(wù)能力標準》征求意見(jiàn)稿，其中，規定三級綜合醫院住院患者死亡率 0.8%、住院手術(shù)死亡率 1.4 permil;;二級醫院住院患者死亡率不高于4.0 permil;、住院手術(shù)死亡率不高于0.28 permil;。
征求意見(jiàn)稿一掛網(wǎng)，即引發(fā)了廣泛爭議。普遍一直認為：死亡率易給醫院壓力，質(zhì)疑有兩點(diǎn)：一是各醫院患者構成不同，怎能一刀切?而且口碑越好的大醫院，就擁有越多的危急重癥病患，醫院控制不了死亡。建議“與其控制死亡率 不如規范診療過(guò)程”;二是如果用“死亡率”評價(jià)醫院服務(wù)水平，會(huì )使醫院拒收危急重癥，不敢救人。國家衛計委回應：死亡率是引導性的，不是強制性指標。專(zhuān)家建議參考指標不應寫(xiě)入醫院服務(wù)能力標準，并提出醫院將無(wú)治療價(jià)值的患者引導至臨終關(guān)懷醫院。
那么這次出臺的《指南》是否還有這個(gè)指標呢?筆者給予了“重點(diǎn)”關(guān)注，結果是在“服務(wù)質(zhì)量 ”方面，有四個(gè)指標：(1)年醫院感染發(fā)生率 10.0% ，漏報率 10.0%。(2)年重癥醫學(xué)科(含所有專(zhuān)業(yè) icu)病死率。(3)年入院診斷與出院診斷符合率。(4)年手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率。 (1)為全國范圍參考指標，(2)(3)(4)可通過(guò)電子病歷系統導出指標進(jìn)行測算。保留了“年重癥醫學(xué)科病死率”，但沒(méi)用具體數值。
2.指標導向更加明晰
一是《指南》更加注重大型綜合醫院手術(shù)能力與急危重癥救治能力。在床位規模只提出兩項指標，一個(gè)是“外科床位數占醫院實(shí)際開(kāi)放床位數比例” 30%。 一個(gè)是“重癥醫學(xué)科(含所有專(zhuān)業(yè) icu)的床位數占醫院 實(shí)際開(kāi)放床位數比例” 2%-8%。在“工作負荷”項同時(shí)提出“年外科手術(shù)人次占外科出院人次比例” 65%，微創(chuàng )手術(shù)占外科手術(shù)比例 30%(微創(chuàng )手術(shù)：是指利用腹腔鏡、胸腔鏡、關(guān)節鏡等現代醫 療器械及相關(guān)設備進(jìn)行的手術(shù))，年床位使用率控制在 93%-97%。
二是科室設置有意關(guān)注了目前短線(xiàn)科室和康復。在一級診療科目中，明確必須設立兒科、康復醫學(xué)科，有條件的可以設立小兒外科。在一級科室內科中，明確可提供屬于二級診療科目“老年病科”相對應的專(zhuān)科醫療服務(wù)。在“婦產(chǎn)科”明確可提供生殖健康與不孕癥科、優(yōu)生學(xué)科等二級診療科目相對應的專(zhuān)科醫療服務(wù)。
三是突出加強“遠程醫療 ”。要求要設立專(zhuān)門(mén)部門(mén)對遠程醫療業(yè)務(wù)和信息平臺進(jìn)行管理。加強遠程醫療信息平臺建設與管理，逐步實(shí)現可追溯、可監控、可統計的全過(guò)程管理。按照衛生計生部門(mén)有關(guān)要求，開(kāi)放衛生信息統計數據接口，定期上報統計數據信息。
四是將“臨床路徑”指標專(zhuān)項列出，著(zhù)力推進(jìn)臨床路徑管理的意味很濃?！吨改稀氛J為，臨床路徑是一種診療標準化方法，它以縮短年出院患者平均住院日，合理支付醫療費用為特征。臨床路徑的應用，對醫院提高醫護質(zhì)量，降低醫療費用，縮短住院天數，提高三級醫院的服務(wù)能力，具有重要的意義。用了比較大的篇幅，對臨床各科189中病的“臨床路徑單病種年出院患者平均住院日”給出了參考值，如自發(fā)性氣胸 8，慢性肺原性心臟病 23 ，肝硬化腹水 12 ，腦出血 14 等。
3.用了主篇幅詳細對臨床醫療和醫技服務(wù)能力給出了“標尺”
《指南》正文104頁(yè)，而從第6頁(yè)到78頁(yè)全部都是講“臨床專(zhuān)科醫療服務(wù)能力”的，涵蓋17個(gè)一級學(xué)科，從78頁(yè)到93頁(yè)明確規制了主要醫技科室服務(wù)能力，包括藥學(xué)、檢驗、病理、醫學(xué)影像4個(gè)科室?！吨改稀氛J為，臨床專(zhuān)科醫療服務(wù)能力是三級綜合醫院核心競爭力，反映醫院的整體能力水平和學(xué)術(shù)地位?！吨改稀穼⑴R床專(zhuān)科醫療服務(wù)能力標準分為基本標準和推薦標準?；緲藴蕿榕R床專(zhuān)科應當達到的基礎能力要求;推薦標準是鼓勵臨床專(zhuān)科提升能力后達到的要求，是臨床專(zhuān)科建設發(fā)展的方向指引。
4.兩個(gè)指標值得商榷
一是在“人力資源”項，提出衛生技術(shù)人員與實(shí)際開(kāi)放床位之比 1.2：1 ，護理崗位人員與實(shí)際開(kāi)放床位之比 0.4：1。在目前大型醫院醫務(wù)人員配置不足，“過(guò)勞死”現象頻發(fā)，患者對醫療服務(wù)滿(mǎn)意度不高，醫患關(guān)系緊張，暴力傷醫不斷的嚴峻形勢下，這個(gè)配置還是顯得過(guò)低。
二是規定收治病種數量 2000 種 (以第一診斷的 icd-10 編 104 碼前 4 位匯總計算)，筆者不太清楚按照這個(gè)方法總共有多少病種，是否因為有這個(gè)不少于2000種的數量要求而鼓勵三級綜合醫院收治更多的“小病”?