醫生回答(1)

• 邵自強

  主任醫師 中日友好醫院

  指導意見(jiàn)：

  放療后腦水腫是指放射治療引起的腦組織局部或廣泛性液體異常積聚，屬于放射性腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥。放療后腦水腫主要有血管源性水腫、細胞毒性水腫、間質(zhì)性水腫、滲透壓性水腫、混合性水腫五種類(lèi)型，通常表現為頭痛、惡心嘔吐、意識障礙、肢體無(wú)力、癲癇發(fā)作等癥狀。

  1、血管源性水腫

  血管源性水腫是放療后最常見(jiàn)的腦水腫類(lèi)型，主要因放射線(xiàn)損傷血腦屏障導致血管通透性增加。放療后血管內皮細胞緊密連接破壞，血漿蛋白和水分滲入腦組織間隙。該類(lèi)型水腫多發(fā)生在放療后1-6個(gè)月，常見(jiàn)于腦轉移瘤放療區域周?chē)?。典型表現為進(jìn)行性加重的頭痛伴視乳頭水腫，磁共振成像可見(jiàn)白質(zhì)區T2加權像高信號。臨床需使用甘露醇注射液、甘油果糖氯化鈉注射液等脫水藥物，必要時(shí)聯(lián)合地塞米松磷酸鈉注射液控制炎癥反應。

  2、細胞毒性水腫

  細胞毒性水腫由放射線(xiàn)直接損傷腦細胞膜鈉鉀泵功能引起，細胞內鈉離子蓄積導致水分內流。多見(jiàn)于放療后急性期（24-72小時(shí)），好發(fā)于海馬、胼胝體等放射敏感區域?；颊呖沙霈F嗜睡、定向力障礙等神經(jīng)功能缺損，影像學(xué)顯示彌散加權成像高信號。治療需早期使用胞磷膽堿鈉注射液營(yíng)養神經(jīng)細胞，配合高壓氧治療改善細胞代謝。

  3、間質(zhì)性水腫

  間質(zhì)性水腫源于放療后腦室系統梗阻導致的腦脊液循環(huán)障礙，液體經(jīng)室管膜滲入腦室周?chē)踪|(zhì)。常見(jiàn)于第三腦室或中腦導水管區域放療后，多發(fā)生于治療結束3-12個(gè)月。臨床表現以步態(tài)不穩、尿失禁等腦積水癥狀為主，CT檢查可見(jiàn)腦室周?chē)兔芏扔?。治療需采用乙酰唑胺片減少腦脊液分泌，嚴重時(shí)需行腦室腹腔分流術(shù)。

  4、滲透壓性水腫

  滲透壓性水腫因放療后下丘腦-垂體軸損傷引起抗利尿激素分泌異常，導致血漿滲透壓降低。典型表現為放療后突發(fā)意識模糊伴低鈉血癥，血清鈉常低于120mmol/L。多發(fā)生于顱咽管瘤等鞍區腫瘤放療后，需嚴格限制液體攝入并使用濃氯化鈉注射液糾正電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)聯(lián)合托伐普坦片調節水鹽平衡。

  5、混合性水腫

  混合性水腫兼具上述多種病理機制，常見(jiàn)于全腦放療或大劑量照射后。臨床進(jìn)程復雜多變，可能同時(shí)出現顱內壓增高癥狀、癲癇發(fā)作及認知功能障礙。磁共振成像可見(jiàn)多灶性異常信號，治療需根據主要病理類(lèi)型選擇聯(lián)合方案，如甘露醇聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液控制急性水腫，配合吡拉西坦氯化鈉注射液改善腦代謝。

  放療后腦水腫患者需保持頭高位休息，每日監測血壓和意識狀態(tài)。飲食應控制鈉鹽攝入量在3克以下，適當增加高鉀食物如香蕉、紫菜的攝入?？祻推诳蛇M(jìn)行認知訓練和平衡功能鍛煉，但需避免劇烈運動(dòng)。若出現持續頭痛、嘔吐或肢體抽搐等癥狀應立即就醫，定期復查頭顱影像學(xué)評估水腫變化。長(cháng)期隨訪(fǎng)中需關(guān)注放療后白質(zhì)病變和認知功能下降等遲發(fā)反應。