患者的病理學(xué)上肝癌診斷，病理組織學(xué)或細胞學(xué)檢查是肝癌的診斷金標準的依據，但是在進(jìn)行病理學(xué)診斷時(shí)仍然必須重視與臨床證據相結合，二者只有在結合的情況下，才能發(fā)揮出最大的效用。

1.血清AFP陰性時(shí), HCC應該與下列疾病進(jìn)行鑒別:

(1)繼發(fā)性肝癌：多見(jiàn)于消化道腫瘤轉移，還常見(jiàn)于肺癌和乳腺癌?；颊呖梢詿o(wú)肝病背景，了解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標志物可能升高。影像學(xué)檢查特點(diǎn)：

①常為多發(fā)性占位，而HCC多為單發(fā);

②典型的轉移瘤影像,可見(jiàn)“牛眼征”(腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度);

③增強CT或DSA造影可見(jiàn)腫瘤血管較少，血供沒(méi)有HCC豐富;

④消化道內窺鏡或X線(xiàn)造影檢查可能發(fā)現胃腸道的原發(fā)癌灶病變。

(2)肝內膽管細胞癌(ICC)：是原發(fā)性肝癌的少見(jiàn)病理類(lèi)型, 好發(fā)年齡為30-50歲，臨床癥狀無(wú)特異性，患者多無(wú)肝病背景，多數AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標志物也可能升高。影像學(xué)檢查CT平掃表現常為大小不一的分葉狀或類(lèi)圓形低密度區，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚, 但是最有意義的是CT增強掃描可見(jiàn)肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強化現象,呈“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)，周邊有時(shí)可見(jiàn)肝內膽管不規則擴張;還可有局部肝葉萎縮，肝包膜呈內陷改變，有時(shí)肝腫瘤實(shí)質(zhì)內有線(xiàn)狀高密度影(線(xiàn)狀征)。影像學(xué)檢查確診率不高，主要依賴(lài)手術(shù)后病理檢查證實(shí)。

(3)肝肉瘤：常無(wú)肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。

(4)肝臟良性病變：包括：

①肝腺瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑒別，對鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現為強陽(yáng)性顯像;

②肝血管瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，CT增強掃描可見(jiàn)自占位周邊開(kāi)始強化充填，呈“快進(jìn)慢出”，與HCC的“快進(jìn)快出”區別，MRI可見(jiàn)典型的“燈泡征”;

③ 肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無(wú)肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現，有發(fā)熱、外周血白細胞和中性粒細胞增多等，膿腫相應部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區，應與肝癌的中央壞死鑒別;DSA造影無(wú)腫瘤血管與染色。必要時(shí)可在壓痛點(diǎn)作細針穿刺?？拱⒚装驮囼炛委煘檩^好的鑒別診斷方法。

④肝包蟲(chóng)：肝臟進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅硬和結節感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現可極似肝癌;但本病一般病程較長(cháng)，常具有多年病史,進(jìn)展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲(chóng)囊震顫”是特征性表現，往往有流行牧區居住及與狗、羊接觸史，包蟲(chóng)皮內試驗 (Casoni試驗)為特異性試驗，陽(yáng)性率達90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內可發(fā)現漂浮子囊的強回聲，CT有時(shí)可見(jiàn)囊壁鈣化的頭結。由于可誘發(fā)嚴重的過(guò)敏反應，不宜行穿刺活檢。

病理學(xué)診斷

病理組織學(xué)和/或細胞學(xué)檢查是肝癌的診斷金標準的依據，但是在進(jìn)行病理學(xué)診斷時(shí)仍然必須重視與臨床證據相結合，全面了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫瘤標志物的檢測結果以及肝占位的影像學(xué)特征等情況。目前，基于基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝酶學(xué)等現代分子生物學(xué)新技術(shù)的檢查手段正在建立和應用，將具有更高的特異性和準確性，并可能有助于預測腫瘤對治療反應、轉移復發(fā)傾向以及預后。在病理診斷時(shí),應明確以下三種主要病理類(lèi)型以及注意到其他少見(jiàn)類(lèi)型癌：

1.肝細胞癌(HCC)：占原發(fā)性肝癌的90％以上，是最常見(jiàn)的一種病理類(lèi)型。

(1)大體分型：可分為結節型，巨塊型和彌漫型;也可以參考中國肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型六亞型”分類(lèi)。對瘤體直徑<1cm稱(chēng)為微小癌，1-3>10cm稱(chēng)為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類(lèi)似肝硬化結節) 稱(chēng)為彌漫型肝癌。目前，我國的小肝癌標準是：?jiǎn)蝹€(gè)癌結節最大直徑≤3cm ;多個(gè)癌結節數目不超過(guò)2個(gè)，其最大直徑總和≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結節性、膨脹性生長(cháng)為主，與周?chē)谓M織的分界清楚或有包膜形成，具有生長(cháng)較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉移的可能性小以及預后較好等特點(diǎn)。

(2)組織學(xué)特點(diǎn)：以梁索狀排列為主，癌細胞呈多邊形，細胞質(zhì)嗜酸性，細胞核圓形，梁索之間襯覆血竇，也可出現多種細胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類(lèi)型，若出現假腺管結構可類(lèi)似肝內膽管癌和轉移性腺癌，需要注意鑒別。癌細胞的分化程度，可以采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner肝癌四級分級法，或分為好、中、差三級。

(3)代表性免疫組化標志物：肝細胞抗原(Hep Par1)示細胞質(zhì)陽(yáng)性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示細胞膜毛細膽管陽(yáng)性，CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌細胞的細胞質(zhì)內表達。對于小病灶的肝活檢組織病理學(xué)檢查,應由經(jīng)驗豐富的病理學(xué)家實(shí)施和評估;可以進(jìn)行GPC-3，熱休克蛋白70 (HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3項中有2項陽(yáng)性可以診斷為HCC。

2.肝內膽管癌(ICC)：較少見(jiàn)，起源于膽管二級分支以遠肝內膽管上皮細胞，一般僅占原發(fā)性肝癌的5％。

(1)大體分型：可分為結節型、管周浸潤型、結節浸潤型和管內生長(cháng)型。

(2)組織學(xué)特點(diǎn)：以腺癌結構為主，癌細胞排列成類(lèi)似膽管的腺腔狀，但腺腔內無(wú)膽汁卻分泌黏液。癌細胞呈立方形或低柱狀，細胞質(zhì)淡染，胞漿透明，纖維間質(zhì)豐富，即癌細胞周?chē)休^多的纖維組織。也可出現多種細胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類(lèi)型，若出現梁索狀排列可類(lèi)似肝細胞癌，需要注意鑒別。癌細胞分化程度可分為好、中、差三級。

(3)代表性的標志物：免疫組化檢查細胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可顯示細胞質(zhì)陽(yáng)性。

3.混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比較少見(jiàn)，在一個(gè)肝腫瘤結節內，同時(shí)存在HCC和ICC兩種成分，二者混雜分布，界限不清，分別表達各自的免疫組化標志物。

4. 其他類(lèi)型。原發(fā)性肝癌中還有些少見(jiàn)類(lèi)型肝癌，如透明細胞型、巨細胞型、硬化型和肝纖維板層癌(fibrolamellar carcinoma of liver，FLC)等。其中，FLC為HCC的一種特殊和少見(jiàn)的組織學(xué)亞型;其特點(diǎn)是多見(jiàn)于35歲以下的年輕患者,通常沒(méi)有乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景,惡性程度較HCC低,且腫瘤常較局限,因此本病通?？捎惺中g(shù)切除的機會(huì ),預后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單個(gè)，境界清晰，邊緣呈扇形質(zhì)地硬，剖面見(jiàn)纖維間隔橫貫瘤體;鏡下可見(jiàn)：瘤細胞呈巢團狀，部分呈相互吻合的瘤細胞索，周?chē)兄旅艿睦w維組織呈板層樣包繞，瘤細胞較大，呈立方形或多角形，胞漿豐富，呈強嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內血竇豐富。

5.病理報告的主要內容。肝癌的病理報告強調規范化和標準化。內容應包括腫瘤大小和數目、生長(cháng)方式、病理分型、血管癌栓、組織學(xué)類(lèi)型、分化程度、包膜侵犯、衛星灶、手術(shù)切緣、癌旁肝組織 (慢性肝炎的病理分級與分期以及肝硬化的類(lèi)型)、免疫組化以及分子病理學(xué)指標等。此外，還可附有與肝癌藥物靶向治療、生物學(xué)行為以及判斷預后等相關(guān)的分子標志物的檢測結果，提供臨床參考.

肝癌診斷的方式本身就有很多的選擇，還有就是可以通過(guò)病理學(xué)和影像學(xué)不同的技術(shù)來(lái)診斷檢查，每一種的診斷的依據是有變化的，還有就是要有一定的數據，經(jīng)驗為理論，結合多種情況的統一分析。