顱腦照射的遲發(fā)的并發(fā)癥

放療的并發(fā)癥有急性反應和晚期反應。

急性反應指的是從放療中一直到放療結束6周這段時(shí)間出現的反應。晚期反應則是放療結束6周以后或更長(cháng)時(shí)間出現的反應。與急性、早期反應呈現出的可逆性不同，晚期反應是不可逆的。

放射影響可以被區分為對腦血管結構的影響以及對神經(jīng)膠質(zhì)細胞和它們的前體例如干細胞的影響。另外，放療導致的炎癥和血腦屏障的破壞同樣也直接或間接導致了細胞破壞。

研究發(fā)現，內皮破壞能發(fā)生在單次大劑量照射的第一個(gè)24小時(shí)內。確切的機制不明。但內皮細胞凋亡似乎起了主要的作用。

試驗還發(fā)現，放射直接作用于幾個(gè)細胞系的質(zhì)膜，活化酸性鞘磷脂酶，產(chǎn)生神經(jīng)酰胺從而觸發(fā)了凋亡。內皮破壞能導致繼發(fā)的血腦屏障破壞和其它延遲的血管反應，例如毛細血管擴張、微血管膨脹和增厚以及血管壁的玻璃變性。作為結果，缺血性卒中或腦出血，例如微型出血可能會(huì )在放療數月或數年后發(fā)生。

放射性壞死的危險因素包括受照射的正常腦組織的體積、總的放射劑量、照射計劃、同期使用的藥物，以及潛在的病人本身的差異。

對小于5歲和老年患者，放療導致的腦損傷的可能性是增加的。另外同時(shí)使用的化療也能?chē)乐赜绊懛派湫远拘缘陌l(fā)生和嚴重程度。例如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統淋巴瘤患者給以全腦放療和化療后，病人有很高的危險性會(huì )并發(fā)嚴重的認知障礙。

診斷

放射性壞死和腫瘤復發(fā)的鑒別相當困難。傳統的MRI典型表現為一個(gè)強化病變，中心出現壞死，以及內部的、或緊鄰原來(lái)腫瘤和/或高劑量的靶點(diǎn)周?chē)姆磻缘乃[。這種影像特點(diǎn)和腦部原發(fā)性高級別的腦瘤和腦轉移癌的影像特點(diǎn)完全重疊，因而放射性壞死的影像的解釋具有挑戰性。

傳統影像更加提示為放射性壞死的特點(diǎn)包括：T2影像上明確邊界的占位病變的缺如，高的水腫強化體積比。檢測的時(shí)間最有幫助，當水腫和病變體積隨著(zhù)時(shí)間的延長(cháng)，出現了自發(fā)性的改善與活動(dòng)性腫瘤不一致時(shí)，則提示為演變中的放射性壞死。

相反，影像特點(diǎn)的非特異性加重則和兩種情形都有關(guān)聯(lián)。

灌注加權MRI顯示降低的腦血流和放射性壞死相關(guān)，而活動(dòng)性腫瘤很有可能是增加的腦血流量。彌散加權MRI的被阻擴散提示為活動(dòng)性腫瘤。

PET檢查上FDG或甲硫氨酸的攝取增加或SPECT上鉈氯化物-201的攝取增加均提示為腫瘤，而攝取缺乏則提示為壞死。

最終，需要對可疑病變進(jìn)行活檢才能確定診斷，尤其是那些癥狀嚴重，影像上逐漸惡化的病變。

治療

對許多病例而言，放射性壞死是個(gè)自限性的過(guò)程，保守治療就能好轉。那些有癥狀的病例，中等劑量的地塞米松(4~8mg/日)通常能產(chǎn)生立即的癥狀改善。一旦癥狀控制，則需要緩慢逐漸減量。

那些對激素沒(méi)有反應的病人，或者癥狀改善后激素不能減少的患者可疑試用其它的方法。例如抗凝治療、抗血小板治療和高壓氧治療，這些方法均在小范圍的報道中可見(jiàn)益處。

外科切除放射性壞死有時(shí)候是需要的，尤其是診斷不確定的時(shí)候。手術(shù)通過(guò)減少占位效應和術(shù)后激素使用從而能提供立即的癥狀緩解。

微侵襲的激光間質(zhì)內消蝕是個(gè)探索性的治療方案。

回顧性研究和小型的隨機臨床試驗發(fā)現貝伐單抗在特定的病例中(7.5 mg/kg間隔3周共4個(gè)治療周期)能對腦放射性壞死癥狀和影像進(jìn)行改善。

總結

●顱腦照射是治療原發(fā)性和轉移性腦瘤和特定類(lèi)型白血病的一個(gè)密不可分的治療組分。

●顱腦放療對腦的血管結構和神經(jīng)膠質(zhì)細胞以及它們的前體細胞均有殺傷力。炎癥和血腦屏障破壞同樣能間接導致細胞損傷。

●放射性壞死是個(gè)嚴重的并發(fā)癥，常發(fā)生在放療后的1~3年，也有遲至10年才出現的。其癥狀依賴(lài)于病變的位置，包括局灶性神經(jīng)功能缺損或顱內壓增高引起的全身性的癥狀和體征。每次放療的高劑量會(huì )增加放射性壞死的危險性。治療通常為對癥治療。貝伐單抗對那些嚴重的對類(lèi)固醇激素反應不佳的病例有用。

●隨著(zhù)時(shí)間的推移，在某些病人，局部放療和全腦放療均和神經(jīng)認知功能下降有關(guān)，且這種認知下降難于和其它原因導致的，例如腫瘤本身、手術(shù)和化療、同期使用的抗癲癇藥物相區別。

●顱腦照射和許多種腦血管并發(fā)癥相關(guān)聯(lián)，包括阻塞性血管疾病酷似煙霧病、缺血性卒中和腦內海綿狀血管畸形，后者可以引起腦出血。

●顱腦照射其它晚期的并發(fā)癥包括白內障、視神經(jīng)病變、干眼癥、視網(wǎng)膜病變、耳毒性和內分泌病。

●顱腦照射之后，繼發(fā)性腫瘤，例如腦膜瘤、惡性膠質(zhì)瘤和神經(jīng)鞘瘤的危險性會(huì )增加。兒童顱腦或顱腦脊髓放療的幸存者發(fā)生腦瘤以及骨髓腫瘤的危險性都在增加。