心電圖一般來(lái)說(shuō)并不能非常確切的診斷出心肌缺血。心電圖上確實(shí)有一些心肌缺血樣的改變比如說(shuō)一些sct的變化，比如x的壓低或者是t波的低頻或者是倒置。在這種情況下，在以往的這種心電圖診斷當中，可能會(huì )把它診斷為心肌缺血。但是在臨床上也可以看到，有一部分的病人，即使有這種驅血藥的心電圖改變。但是如果做進(jìn)一步的一些評估，比如說(shuō)心肌核素的檢查，或者是冠狀動(dòng)脈增強ct或者是冠脈造影。有可能是完全正常的。這種情況下的話(huà)，都往往認為只是一些非特異的改變。因此來(lái)說(shuō)，如果想評估患者是否存在心肌缺血，就應該做更進(jìn)一步的檢查。比如說(shuō)至少應該做一個(gè)運動(dòng)平板，看看它有沒(méi)有一個(gè)運動(dòng)過(guò)程當中這種缺水量的動(dòng)態(tài)變化或者是心肌核素，或者是說(shuō)冠脈的增強ct，最好的金標準是做冠脈造影。

心肌缺血它實(shí)際上是冠心病的一種表現。本身心肌缺血它應該說(shuō)是一種癥狀的體現，它并不是一個(gè)臨床的診斷。冠心病它主要的臨床的表現就是因為心肌缺血引發(fā)了這種胸痛和胸悶的癥狀。因此來(lái)說(shuō)，有很多病人在臨床上給醫生講我有心肌缺血，這種說(shuō)法其實(shí)不確切的。臨床的大夫確切地講就會(huì )判斷你到底是否是冠心病。冠心病的診斷也不能單純的通過(guò)心電圖上一些sdk的改變就能診斷出來(lái)的，往往心肌缺血的一種表示是因為通過(guò)心電圖或者是動(dòng)態(tài)心電圖看到了一些stt的一些變化，才就會(huì )給病人說(shuō)成是心肌缺血，或者說(shuō)心肌缺血樣的心電圖的改變。但實(shí)際上冠心病的診斷的目前來(lái)說(shuō)，臨床上最用的或者是比較確切的診斷方法。一個(gè)是無(wú)創(chuàng )的是冠狀動(dòng)脈的增強ct，另外一個(gè)新標準就是冠狀動(dòng)脈的造影。通過(guò)這兩個(gè)非常直觀(guān)，它可以看到冠狀動(dòng)脈到底有沒(méi)有狹窄，以及狹窄的程度。

導致心肌缺血常見(jiàn)的是兩個(gè)方面的問(wèn)題，一個(gè)是冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化的斑塊，斑塊導致管腔的狹窄引起這個(gè)冠狀動(dòng)脈所供應的這部分的心肌出現缺血的癥狀。另外一個(gè)部分就是冠狀動(dòng)脈。產(chǎn)生痙攣，因為痙攣導致管腔的狹窄，引起冠脈的供血不足。導致臨床上最常見(jiàn)的還是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成。形成這個(gè)原因在臨床上我們也叫做危險因素。那常見(jiàn)的包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、年齡以及早發(fā)的心血管病的家族史。如果上述的危險因素合并的越多，比如說(shuō)同時(shí)合并兩種以上的危險因素，更容易患有冠狀動(dòng)脈這樣硬化的病變，或者是更早容易出現。我們臨床上常見(jiàn)的糖尿病的患者，尤其是病程越長(cháng)的發(fā)生這種冠脈病變的概率越大，而且病變的相對比較彌漫。為了預防心肌缺血的出現，我們往往是要控制這些危險因素，使這些危險因素達標。

心肌缺血嚴重的時(shí)候，可能會(huì )有以下一些嚴重的后果。第一個(gè)是急性心梗出現。那如果是這個(gè)冠狀動(dòng)脈的病變非常的不穩定，管腔本來(lái)就狹窄的很?chē)乐?，如果再伴有斑塊的破裂，繼發(fā)急性血栓的形成，就可以形成急性心梗。第二個(gè)方面就是心衰，反復的心肌梗死、心肌缺血之后，患者會(huì )出現這個(gè)心衰的癥狀，反復的憋喘，活動(dòng)耐量的下降。第三個(gè)方面就是惡性心律失常的出現，比較容易出現的是室性心律失常，頻發(fā)的室早室速亦或是室顫。最嚴重的就是猝死，尤其是這種發(fā)生在前降支近段的病變或左主干的病變，一旦出現斑塊的破裂、血栓的形成有猝死的風(fēng)險。因此我們如果是懷疑患者有心肌缺血，就要去進(jìn)一步的評估冠脈病變的情況，及早的進(jìn)行干預。預防這些嚴重的并發(fā)癥或者是臨床癥狀的出現。

首先說(shuō)什么叫心肌缺血？心臟的血管有三根主要血管，叫冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈有三種情況會(huì )引起缺血。因為冠狀動(dòng)脈是動(dòng)脈，動(dòng)脈越分越細，由大動(dòng)脈到中動(dòng)脈到小動(dòng)脈，小動(dòng)脈最后變成毛細血管，毛細血管交叉以后形成靜脈，冠狀動(dòng)脈終端末梢越來(lái)越細。這幾個(gè)部位都可以引起缺血，引起狹窄。最常見(jiàn)的血管狹窄，有斑塊，堵住血管。橫截面積堵塞50%以下一般叫輕度。50%到75%之間叫中度狹窄。大于75%以上就叫重度狹窄。輕度狹窄、輕中度狹窄通過(guò)吃藥，慢慢的使斑塊縮小，血管疏通就可以。但是嚴重的狹窄達到血管橫截面積堵了80%，堵到90%。那心絞痛癥狀就很重了，就有一定的危險?？赡苄枰M(jìn)一步的檢查明確，最準的檢查叫冠狀動(dòng)脈造影，做完造影看堵得重不重。如果堵了90%、95%，可以根據造影結果，選擇進(jìn)一步再灌注治療。內科的再灌注治療是放支架。外科的疏通血管的治療叫搭橋，學(xué)名是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，就是再接一段血管在繞過(guò)來(lái)，重新把血流接上。大的冠狀動(dòng)脈缺血，內科做支架，外科做搭橋。但是病人有時(shí)候半夜疼，特別是晚上夜間半夜3點(diǎn)、5點(diǎn)定點(diǎn)疼的，還有一種情況是冠狀動(dòng)脈痙攣。痙攣也可能和體質(zhì)有關(guān)，特別是寒冷的刺激，它也會(huì )引起血管收縮、痙攣。痙攣有兩種后果，一種血管本身很好，一下子受刺激、緊張了，不良的情緒刺激會(huì )使血管收縮痙攣。它本身做造影，做ct，血管很光滑，正常的血管收縮，痙攣了會(huì )引起一過(guò)性的缺血，甚至嚴重會(huì )引起一種少見(jiàn)的病，叫變異心絞痛。閉的時(shí)間超過(guò)半小時(shí)還不開(kāi)，完全閉塞就會(huì )形成心肌梗塞、心肌梗死。這是第二種引起缺血的原因。第三種，動(dòng)脈越分越細，分到毛細血管，微動(dòng)脈時(shí)可能做造影，做ct都看不見(jiàn)，比頭發(fā)絲還細，叫做微循環(huán)。動(dòng)脈微血管也可以缺血。比如糖尿病，也是微循環(huán)改變。還有一些常見(jiàn)的老高血壓。10年、20年以上的老高血壓，小動(dòng)脈也會(huì )變細，大動(dòng)脈可能還好。微循環(huán)做造影做不出來(lái)的情況下，也可以引起缺血。有些做造影正常，但是病人老是有心絞痛，甚至心電圖有改變、有缺血，這種情況是慢性缺血。所以一般心肌缺血有三種情況，大的動(dòng)脈直接斑塊的形成，直接堵塞狹窄。第二種情況，冠狀動(dòng)脈的痙攣。第三種情況，小血管的、慢性的、微循環(huán)的缺血。