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關(guān)鍵詞：洋蔥
“
一般來(lái)看，社會(huì )中
30%
的人在醫療服務(wù)中會(huì )分文未花，而
1%
的人則會(huì )花去社會(huì )
30%
的醫療費用。我國大約是
10%
的病人花費了
75%
的醫療費用，因此，從降低疾病經(jīng)濟風(fēng)險性的個(gè)人負擔角度來(lái)看，保大病比保小病更重要。
”
上海社會(huì )科學(xué)院人口與發(fā)展研究所研究員胡蘇云在第二屆衛生政策上海圓桌會(huì )議上如是說(shuō)。
近日在上海召開(kāi)的中歐國際工商學(xué)院主辦的第二屆衛生政策上海圓桌會(huì )議上，多位衛生政策研究專(zhuān)家、醫療服務(wù)的實(shí)際工作者和政府衛生政策決策者，就中國如何建立大病醫保制度進(jìn)行深入探討。
為大病醫保找錢(qián)
截至
2011
年底，城鎮勞動(dòng)者享受城鎮職工醫療保險（下稱(chēng)
“
職工醫保
”
）、城鎮非從業(yè)居民享受城鎮居民醫療保險（下稱(chēng)
“
居民醫保
”
）和農村居民由新型農村合作醫療制度（下稱(chēng)
“
新農合
”
）這三套制度的參保人數已達
13
億。由此，我國基本醫療保險大致實(shí)現
“
全覆蓋
”
。然而，保障水平較低、公平性失衡等問(wèn)題逐漸浮出水面，尤其是大病醫療保險方面，雖患病人群相對較少，但是對患者而言，為治療大病所需支付的巨額費用成為他們難以承受之重。
為解決
“
因病致貧
”
、
“
因病返貧
”
的問(wèn)題，今年
8
月底，國家發(fā)改委、衛生部等六部委發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》）提出，從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒(méi)有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時(shí)，統籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。
胡蘇云認為，這樣的籌資模式基本可行，因為可繼續通過(guò)政府的重大補貼吸引參保，從而最大程度地減少因自愿參保而可能產(chǎn)生的逆選擇。但是，如繼續延續新農合的自愿參保，則會(huì )因為逆選擇的存在而影響目前所設定的大病醫保的發(fā)展。
然而，上海市楊浦區衛生局研究員金其林教授則持不同觀(guān)點(diǎn)：
“
從基本醫療保險資金當中劃出一部分來(lái)支付大病醫療，可能會(huì )降低基本醫療保險的水平。特別是目前新農合的保險水平并不高，有結余是由于保障水平不足，如保障水平提高一點(diǎn)就沒(méi)有這么多結余了。
”
如何控費？
“
大病醫保的錢(qián)從哪里來(lái)
”
往往不是最難解決的問(wèn)題，如何提高基金效能，錢(qián)怎么花或許才是關(guān)鍵所在。如何界定大病醫保的福利范圍，如何有效管理大病醫保費用，防止過(guò)度治療和浪費成為討論焦點(diǎn)。
“
大病醫保的保障范圍和水平分別按收入或按病種定。
”
胡蘇云表示。
“
根據收入，主要針對參保人群患大病發(fā)生高額醫療費用，對于基本保險后需個(gè)人負擔的合規醫療費用給予保障。而高額醫療費用可以個(gè)人年度累計負擔的合規醫療費用與當地人均可支配收入比較來(lái)定，具體金額由地方政府確定。從現有的內容來(lái)看，這是補需方的形式，比較可??；但操作難度較大，標準難掌握，仍存在地方官員尋租的可能，所以需要在公開(kāi)透明等方面加強監督。按病種，則是各地從個(gè)人負擔較重的疾病病種起步開(kāi)展的大病保險。也是對需方補貼的形式，而不是通過(guò)對供方的支付來(lái)實(shí)現，否則將刺激大
醫院
的進(jìn)一步無(wú)節度發(fā)展。
”
備受推崇的
“
太倉模式
”
是以費用額度為主要評判標準的代表，太倉市醫療保險基金結算中心主任錢(qián)瑛琦以?xún)蓚€(gè)三角形形象地表述了兩種保障模式：
“
基本醫保是?；?，是
‘
由下往上
’
，底邊是人數，高度是費用的金額，絕大部分人得到保障；太倉模式，則是
‘
由上往下
’
，通過(guò)保障比例遞進(jìn)的方式，重點(diǎn)保障塔尖上醫療費用較高的重大疾病人群，也就是按醫療費用高低分段制定支付比例，醫療費用越高支付比例越高。
”
據了解，《意見(jiàn)》中指出實(shí)際報銷(xiāo)比例將不低于
50%
。
“
太倉模式保障特點(diǎn)是，第一確保防貧，設定起付標準。第二確保目錄外的必需用藥，去特許項目及
藥品
的奢侈，防昂貴項目、特殊材料等的誘導。
第三確保公平，在保必需的前提下，不應當區別群體差異。
”
錢(qián)瑛琦介紹，
“
太倉模式有效緩解了因病致貧、有力加強了醫療監管，提升了服務(wù)形象。
”
今年
8
月，衛生部醫院管理研究所開(kāi)展了關(guān)于大病保障病種界定的課題研究，該研究所的孫紐云主任透露：
“
通過(guò)衛生系統獲取的數據發(fā)現，三甲醫院涵蓋了所有
1300
多個(gè)病種，住院補償費用超過(guò)
70%
，住院病人總費用占整個(gè)醫療費用的
50%
以上。
”
“
我們采用出院人數、費用和平均住院天數等指標，通過(guò)一系列的方法推導出
62
個(gè)病種，其費用占全病種的費用
36.24%
，報告已經(jīng)上交給衛生部，并得到了衛生部等多方領(lǐng)導的認可。
”
孫紐云補充說(shuō)。
商保補位
“
商業(yè)保險是否進(jìn)入大病醫保
”
這一提法存在兩方面考慮：社會(huì )醫保是否應該讓商業(yè)保險涉足？商業(yè)保險是否愿意進(jìn)入？
《意見(jiàn)》鼓勵利用商業(yè)保險機構的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，發(fā)揮市場(chǎng)機制作用。
“
社會(huì )醫?；蚨愂栈I資的財政投入，可進(jìn)行委托管理和購買(mǎi)服務(wù)。因此，除了籌資階段，資金支出和醫保支付、賠付可以由商業(yè)保險來(lái)承擔。
”
胡蘇云表示。
“
其實(shí)有了商業(yè)的介入，可以更好地體現出環(huán)境的改變。在醫療行業(yè)中，如果有更多的商業(yè)或者外來(lái)資本進(jìn)入競爭，大家處于相互平等的環(huán)境中，就可以更好地為老百姓謀福利。
”
阿斯利康高級經(jīng)理叢曉博認為。
“
經(jīng)管機構的性質(zhì)定位應該是非營(yíng)利性而不應該是營(yíng)利性，至少要設定為微利。在非營(yíng)利和微利的限定條款下，保險公司依然有興趣進(jìn)入的原因，主要是能夠積累專(zhuān)業(yè)性醫療保險管理經(jīng)驗和逐步形成專(zhuān)業(yè)管理
人才
，為拓展醫療保險業(yè)務(wù)打下基礎。
”
胡蘇云補充說(shuō)。
錢(qián)瑛琦認為，商業(yè)保險在太倉醫保中發(fā)揮著(zhù)協(xié)助、補位和推進(jìn)的作用：
“
在商業(yè)保險的協(xié)助下，太倉醫保彌補了醫保的業(yè)務(wù)缺位，發(fā)揮了商保的精算優(yōu)勢，吸納了周邊的成功經(jīng)驗；通過(guò)建立
企業(yè)
優(yōu)質(zhì)管理機制、解決醫保經(jīng)辦力量的不足，引入權威醫療專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，商保對醫保的政府經(jīng)辦弱勢、編制緊缺、醫療專(zhuān)業(yè)薄弱等問(wèn)題進(jìn)行補位；商保還通過(guò)實(shí)現二次補償、強化定點(diǎn)監督、提升服務(wù)形象對大病醫保具有推進(jìn)作用。
”
“
目前，我國醫保存在的一個(gè)深層次問(wèn)題就是行政性壟斷。我們希望通過(guò)商業(yè)醫保的介入，對現有的行政壟斷格局帶來(lái)一定的沖擊。當然，商業(yè)保險的加入也可能僅僅是再形成一個(gè)利益集團，而不改變現有的格局。
”
中歐國際工商學(xué)院衛生管理與政策中心主任蔡江南教授直言：
“
我支持商業(yè)醫保參與大病醫保，但商業(yè)醫保承辦而不直接擁有大病醫保；堅持參與大病醫保的商業(yè)醫保的非營(yíng)利性、微利或只收管理費；政府需加強對參與大病醫保的商業(yè)醫保進(jìn)行監管，防止壟斷。
”