傳統中醫藥學(xué)，根源于華夏悠久昌盛的文化，以其確切的臨床療效，延綿發(fā)展至今而歷久不衰。近幾十年來(lái)，在當今世界回歸自然，從自然植物、礦物中尋求有效防治疾病的藥物之際，中醫藥學(xué)因其廣闊的理論內涵和豐富的自然藥物資源，引起世人的關(guān)注。傳統中醫學(xué)將人體視為自然界的一個(gè)部分，其生理病理的變化順從著(zhù)自然界陰陽(yáng)變化、氣機氤氳升降的規律。治病的主要途徑是根據臨床癥狀和病因診斷出“病”，通過(guò)四診合參，思辨歸納出“證”(機體某個(gè)特定時(shí)空的陰陽(yáng)失平衡狀態(tài))，采用自然藥物的陰陽(yáng)屬性(寒熱、升降、潤燥等)去糾正機體陰陽(yáng)的偏盛偏衰，使之達到新的平衡狀態(tài)。這種整體辨病辯證結合診療的模式至今仍顯示有旺盛的生命力。隨著(zhù)現代醫學(xué)的發(fā)展普及和人類(lèi)疾病譜的變化，傳統中醫學(xué)在迅速發(fā)展的現代醫學(xué)面前逐漸減少或失去了某些治療方面的優(yōu)勢，如結核病、細菌感染性疾病，甚至于中西醫結合治療冠心病、心肌梗死，其降低并發(fā)癥、提高生存率的優(yōu)勢也被現代醫學(xué)的溶栓治療和介入性治療措施平分秋色。因此，如何提高中醫藥的臨床療效，繼續保持和發(fā)揮傳統中醫藥的臨床優(yōu)勢，成為中醫藥學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題。

一、病癥結合論治和遣方用藥

辨病和辨證論治是傳統中醫藥學(xué)的精髓，是傳統中醫基本理論指導下的臨床操作系統。由于傳統中醫的“病”多是根據臨床癥狀或病因命名，中醫證的辨識是“黑箱模式”綜合歸納過(guò)程，所以認識的角度、層次及醫者的主觀(guān)判斷能力不同，所診斷的病和得出的“證”就會(huì )有較大的差異，與之相對應的理法方藥便顯得靈活多樣，無(wú)中繩可據。在一定程度上，辯證的準確及論治的恰切取決于醫者的中醫理論水平和臨床經(jīng)驗的積累，即所謂“醫者意也”，使學(xué)者有“深奧莫測”之感。因此，中醫臨床對辨病和辨證論治迫切需要發(fā)展一定的科學(xué)規范，包括對“病”、“證”的特征和內涵有明確的界限和描述。新近，國內學(xué)者對中醫的“病名”進(jìn)行了規范，對“證”的標準進(jìn)行了多方面探索，如“胸痹心痛”“血瘀證”診斷標準的研究等，只是此方面研究目前還未能得到普遍的認可，不能適應臨床的需求。在傳統中醫理論指導下，使中醫的病和現代臨床有機結合，使證的診斷在定性基礎上向定量和微觀(guān)層次深入，根據臨床制定客觀(guān)的標準，使中醫的論治和療效判定有標準可據，這對中醫臨床是有重要意義的工作。

中醫臨床遣方用藥的特征是順從病位病勢及臟腑的特性，調整機體陰陽(yáng)的失調狀態(tài)，始終注意動(dòng)靜、寒溫、升降的相因為用。它不同于西醫的用藥，針對理化手段檢測的病理改變加以逆轉、補充、對抗和糾正。中醫的許多治則如扶正祛邪、升降氣機、宣肺平喘、理氣活血等，無(wú)不是兼顧矛盾的兩個(gè)方面，去調整陰陽(yáng)的平衡，使氣血恢復沖和之性。所以中醫臨床用藥是側重用自然藥物升、降、浮、沉的陰陽(yáng)屬性，而不單是用中藥的功效。遣方用藥和辨病、辨證論治是緊密相連的，辨病、辨證論治是運用中醫整體理論、氣血理論、陰陽(yáng)五行理論及四診方法去辨識疾病的性質(zhì)，確立相應的治法；遣方用藥則是以治法為指導，將中藥的屬性、功能集合為與此治法相對應的“方”，顯然這種“方”的組合應符合中醫的病機認識及陰陽(yáng)氣血生化的理論?？v觀(guān)中醫名方，無(wú)不體現著(zhù)順從臟腑特性、陰陽(yáng)相因為用的特性，如炙甘草湯，為治療心氣陰兩虛、心動(dòng)悸、脈結代的方劑，在益氣養陰藥中，伍以桂枝通心氣和血脈，順從心主血脈特性；鎮肝熄風(fēng)湯，治肝陽(yáng)上亢、頭痛目赤，而在平肝潛陽(yáng)藥中，伍茵陳、麥芽，此二藥稟氣于陽(yáng)春三月，其氣主升主散，順從肝臟性喜條達的特性，蘊含欲降先升之理；補中益氣湯方中伍當歸、陳皮，以治中氣下陷。當歸入十二經(jīng)，養血活血，使血脈各得其所；陳皮斡旋中焦氣機，氣血相依，升降相因；調理脾胃的《傷寒論》名方半夏瀉心湯更是寒溫并施、升降同用，以順從脾胃的特性；金匱腎氣丸本補腎陽(yáng)，卻于大劑補腎陰藥中稍佐附子、肉桂，以求陰中求陽(yáng)，微生少火之用。這是中醫遣方用藥的精華，也是提高臨床療效的關(guān)鍵。只強調中醫方藥的功效，甚至只注重現代藥理研究證明的作用機制，忽略中醫陰陽(yáng)、氣血生化理論在病證結合辨治、遣方用藥的指導作用，就不能熟練掌握中醫遣方用藥的技巧，更談不上中醫臨床療效的提高。

二、根據傳統理論、辨識疾病現象

對疾病病因、病機、病位及病勢的辨識是疾病預防治療的前提。盡管中醫、西醫認識疾病的方法、角度、層次不同，但它們治療方法的確立都是建立在辨識引起疾病發(fā)生、發(fā)展的病因、病理基礎之上，疾病的治療效果也因對疾病辨識的層次、角度、深度不同而有很大差異，且隨著(zhù)辨識層次的深入治療效果皆可得到提高。傳統中醫學(xué)對疾病的認識重于整體、宏觀(guān)，司外揣內，通過(guò)疾病表現在外的征象，根據自身的理論體系，探測、演繹疾病的病因、病性、病位。因這種思辨、推理是建立在反復臨床實(shí)踐經(jīng)驗總結的基礎上，其對疾病病性、病位、病勢的判斷能力也可在反復的實(shí)踐過(guò)程中得到升華，由此認識相應的治療效果也能產(chǎn)生量的進(jìn)步和質(zhì)的飛躍。如關(guān)于“中風(fēng)”病的認識，唐宋以前，主要以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主，以“內虛邪中”立論；唐宋以后，尤其是金元時(shí)期，才突出以“內風(fēng)”立論，提出“類(lèi)中”概念；清王清任專(zhuān)立氣虛之說(shuō)，認為是半身元氣虛、經(jīng)絡(luò )無(wú)氣、瘀血阻脈，爰立補陽(yáng)還五湯治療偏癱。隨著(zhù)認識的深入，帶來(lái)了治療方法上的改變及臨床療效的提高。其他如外感病的認識、傳染病疫毒的認識和濕熱的立論等，無(wú)不為相關(guān)疾病的治療帶來(lái)新的突破。

傳統中醫藥學(xué)的整體、宏觀(guān)、司外揣內的臨床思維方法至今仍值得我們借鑒。對疾病的認識是一個(gè)經(jīng)過(guò)反復臨床實(shí)踐、逐漸深入以至正確、全面把握疾病本質(zhì)的過(guò)程。尤其一些重大疾病，開(kāi)始由于受各種客觀(guān)條件和主觀(guān)意識的限制，對疾病的認識不可能不出現偏頗或錯誤。根據中醫的理論體系，不拘泥于古人的觀(guān)點(diǎn)，辨識疾病臨床表現于外的癥狀，進(jìn)而思辨其病因、病機，仍是目前提高臨床療效的重要方法之一。主要體現在如下幾個(gè)方面：①根據疾病的表現，歸納出前人未有認識到病理機制：如對腦出血（中臟腑）的認識，病人80%以上有大便秘結、神志昏蒙、頭痛等癥狀。據此，不少學(xué)者認為病機為陽(yáng)明熱結，風(fēng)陽(yáng)痰火菀于上，治應上病取下，通其腑氣，用小承氣合羚角鉤藤湯或三化湯加味（大黃、枳實(shí)、厚樸、羌活，或以安宮牛黃丸、同仁堂牛黃解毒片、同仁堂龍膽瀉肝丸治之），使大便通，氣血得降、痰火得散，元神之腑自然清凈。對臨床減少死亡率，降低致殘率，收到了較好的效果；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎（痹癥），以三痹論治效果往往欠佳。因其骨骼變形、僵直、夜間疼痛較重等臨床特點(diǎn)，從溫補肝腎、祛風(fēng)散寒化濕、活血止痛立法，使臨床療效得到提高；②根據古人對病因病機的認識，反思其治療方藥：如糖尿?。ㄏ剩?，古人多以三消分治，因臨床“三消”癥狀相互兼雜，近來(lái)治療多從陰虛燥熱立論，三消通治?！秲冉?jīng)》言其病機為“二陽(yáng)結熱”。針對口渴、善饑、多飲陽(yáng)明熱證，用白虎湯或人參加白虎湯清熱生津。而二陽(yáng)結熱，非陽(yáng)明經(jīng)熱，經(jīng)熱用白虎湯，結熱則用大黃黃連瀉心湯。故治療消渴病口渴、喜飲、善饑者，在養陰清熱基礎上，伍以大黃、黃連，使結熱（郁熱）祛、津液復，臨床癥狀多可明顯改善；③突破傳統理論框架：新理論的提出往往會(huì )帶來(lái)一系列治療方法學(xué)上的改變，中風(fēng)病因學(xué)“內風(fēng)”的立論，溫病學(xué)派“衛氣營(yíng)血”、“三焦辨證”的認識，即為臨床的治療帶來(lái)了方法學(xué)上的突破。近年來(lái)有關(guān)溫病治療的截斷扭轉理論，突破了傳統中醫到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉氣，入血則恐耗血動(dòng)血，直須涼血散血的理論框架，使中醫溫熱病的治療有了大的進(jìn)展。

三、將現代科學(xué)技術(shù)，納入自身的理論體系

在科學(xué)高度發(fā)展的二十一世紀，中醫如何將現代科學(xué)技術(shù)納入自身的理論體系，在中醫基本理論指導下，去認識現代科學(xué)技術(shù)觀(guān)察認識到的新問(wèn)題、新現象，是中醫發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題，也是中醫臨床療效能否提高，能否推廣臨床應用的關(guān)鍵所在。

現代醫學(xué)迅速發(fā)展是因其能夠與現代科學(xué)的發(fā)展緊密銜接，綜合現成科學(xué)新的技術(shù)方法運用于臨床基礎的研究之中。微生物的發(fā)現、抗菌素的產(chǎn)生，使感染性疾病治療效果發(fā)生了質(zhì)的改變；近代影像學(xué)的發(fā)展，為心腦血管介入性治療提供了技術(shù)和方法支撐，使心腦血管血栓阻塞性疾病的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率有了大幅度的下降?，F代科學(xué)技術(shù)是人類(lèi)智慧的結晶，現代醫學(xué)運用于自身的研究，獲得了迅速的發(fā)展。中醫藥學(xué)沒(méi)有理由固步自封，以自己的宏觀(guān)、模糊和思辨的概念包含了現代科學(xué)中的某些思想、意識而欣然自得。近十幾年來(lái)，國內有識之士提出“要促進(jìn)中醫藥的現代發(fā)展”，要用現代科學(xué)技術(shù)去研究中醫、發(fā)展中醫，證實(shí)中醫理論、方藥的“科學(xué)”存在，使傳統中醫的診斷和治療上的模糊概念客觀(guān)化、量化，以推廣臨床應用，且取得了一定進(jìn)展。如脾虛證的研究，目前國內已對數10種疾病10多種動(dòng)物模型脾氣虛證的出現率、證候規范化及其病理生理機制進(jìn)行了研究，從整體器官及細胞分子水平等不同層次闡明了脾虛證形成的機理，同時(shí)就脾主運化、脾主統血和脾氣下陷等方面也進(jìn)行了探索；血瘀證實(shí)質(zhì)及活血化瘀方藥的研究，我國學(xué)者從微循環(huán)、血液流變學(xué)、血小板功能、器官血流量、前列環(huán)素與血栓素代謝、血管內皮功能以及基因蛋白表達等方面開(kāi)展工作，結合傳統中醫對血瘀證的認識，制定了血瘀證的診斷標準和某些疾病的血瘀證診斷標準，比較研究了常用活血化瘀方藥的作用效果，拓寬了中醫活血化瘀方藥的適應證，提高了許多疾病的臨床療效，如自身免疫性疾病、腫瘤、心腦血管疾病、腎病等。促進(jìn)中醫現代發(fā)展的另一個(gè)方面，筆者認為是如何借助于現代科學(xué)技術(shù)延展自己的視野，認識現代科學(xué)技術(shù)、方法觀(guān)察到的生理病理現象。這較用現代科學(xué)技術(shù)證實(shí)中醫的科學(xué)性對中醫發(fā)展和臨床療效的提高更有價(jià)值，且兩者可相輔相成。如現代CT、核磁共振等影像學(xué)的發(fā)展對腦出血的診斷，中醫根據傳統理論認為是“離經(jīng)之血”、“瘀血”，打破了腦出血忌用活血化瘀藥的禁忌。用活血化瘀方藥治之，許多研究報導在解除血腫對周?chē)M織的壓迫反應，緩解或消除血腫周?chē)哪X組織水腫，改善腦神經(jīng)組織的缺血、缺氧等方面具有較好作用，且臨床顯示有優(yōu)于以往涼血止血治法的效果。尿毒癥雖多表現為浮腫、面色蒼白、尿少等陽(yáng)虛水泛的癥狀，但因其毒性代謝產(chǎn)物的蓄積，中醫認為是濁毒內滯，臨床常使用瀉下濁毒的大黃；心功能不全病人，尤其是肺心病心衰患者，因其腸道黏膜水腫、血液循環(huán)瘀滯，中醫認為是瘀血、腸道積滯，使用大黃瀉下逐瘀，臨床皆收到較好效果。其他如體內器官囊腫、血管瘤、結節等，從痰瘀方面立法論治，亦不乏有效驗的臨床報道。從運用現代科學(xué)技術(shù)證實(shí)中醫學(xué)術(shù)的科學(xué)性和從中醫傳統理論認識現代科學(xué)技術(shù)觀(guān)察到的生理病理現象，兩方面結合起來(lái)進(jìn)行“證”、“療效標準”的客觀(guān)化和規范化研究，同時(shí)進(jìn)行中醫方藥作用機理的探索，拓寬傳統方藥的使用范圍，提高其針對性，應是現代中醫臨床迫在眉睫的一個(gè)問(wèn)題。

四、加強中醫方藥研究，適應臨床應用的需求

自80年代以來(lái)，現代制劑、藥化、藥理學(xué)技術(shù)應用于中醫方藥的研究，取得了多方面的進(jìn)展。如活血化瘀方藥、補腎方藥的研究等，拓寬了臨床使用范圍，增加了用藥的針對性。某些方藥的研究還發(fā)現了新效用，如枳實(shí)升壓、抗休克、治療中氣虛下陷，菟絲子活血化瘀，仙靈脾抗心肌缺血，黃連和當歸芍藥湯治療老年性癡呆等。但相對于現代中醫臨床的需求，中醫方藥的研究在許多方面還顯得薄弱和滯后，如中醫復方藥物間相互作用的機理、體內的代謝過(guò)程，藥物作用的客觀(guān)評價(jià)及中藥制劑劑型的優(yōu)化等，嚴重影響了中醫臨床療效。

傳統中醫藥學(xué)有自己獨特的藥學(xué)理論和選方用藥方法?，F代復方藥理研究證明，中藥復方藥物間的配伍具有其特殊的物質(zhì)基礎及相互作用機理，復方的藥理效應并不等于諸藥物作用的簡(jiǎn)單相加。中藥的配伍起到了增效、減毒和制偏的作用：如四逆湯有升壓和強心作用，其中附子不僅能加強心肌收縮且有升壓作用，干姜無(wú)明顯作用，甘草僅有升壓作用，但三味合方則可使心肌收縮的強度和持續時(shí)間明顯超過(guò)單味附子，升壓效應亦大于各單味藥，且可使附子引起的異位心律失常的副作用減小，表明輔佐藥與君藥間存在協(xié)同增效和監制毒性的配伍關(guān)系。吳茱萸湯中吳茱萸有鎮吐止嘔的作用，生姜能協(xié)同其作用，也可增加其毒性，人參、大棗可增加全方的止嘔作用，大棗可降低吳茱萸的毒性，全方四味以原比例配伍的藥理作用最強，毒性最小，說(shuō)明該方配伍的科學(xué)性；補中益氣湯的佐藥柴胡、升麻對腸道蠕動(dòng)并無(wú)明顯作用，但去此二味則全方促蠕動(dòng)作用明顯減弱，說(shuō)明佐藥對全方功效有重要的影響。由于中藥復方成分復雜，難以對中藥的相互作用機理、體內代謝變化進(jìn)行定量分析，但利用現代定量藥理學(xué)原理，以藥效為指標，以中醫“方證”理論作指導，深入研究復方藥物作用的機制及加減變化規律，對臨床遣方用藥有重要的指導意義。

如何提高中醫臨床的療效，是一個(gè)涉及中醫基礎理論、藥學(xué)理論的繼承與發(fā)展，中醫診斷水平的提高，中藥制劑的開(kāi)發(fā)研究等諸多方面的綜合問(wèn)題。如何在中醫傳統的理論的指導下引進(jìn)現代科學(xué)技術(shù)方法，拓寬、延長(cháng)自己的診斷視野，探索防治疾病的規律，使中醫臨床的診斷、治療科學(xué)化、規范化，當是提高中醫臨床療效的重要舉措。